护理文书书写要求及标准

护理文书书写基本规范

（修定版）

中国人民解放军第一0一医院护理部

2013.1

一、护理文书概念

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，它包括体温单、护理记录单、手术记录单、医嘱记录单等，它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，体现医院医疗、护理质量、管理水平和护理业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱记录单、护理记录单属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。

二、护理文书书写的意义

1、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。病人从入院开始，护士就为病人记录生命体征，观察病情并及时准确地记录于护理文书上。特别是危重症病人的护理记录，是临床第一手观察资料，为医生诊断、抢救、治疗提供重要的决策依据。

2、护理文书是医疗文书的重要组成部分。护理文书是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。其主要内容包括：交班报告、危重症患者护理记录单、一般护理记录单、医嘱本、体温单、医嘱记录单、整体护理病历等，是医院分级管理护理文书书写合格率要求达标的表格，也是医院医

疗、护理、教学、科研、预防、保健及管理工作的重要档案资料。

3、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。2002年国务院颁发施行的《医疗事故处理条例》及国家卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确护理文书的法律地位。随着人们法律意识的提高，病人依照法律规定，衡量医疗护理行为和后果的意识不断增强，护理文书的法律敏感性显得尤为重要。因此，护士要强化对病人负责和对自己负责，增强自我保护意识，使护理文书真正成为护理工作举证倒置的重要资料。

4、护理文书是护理质量的重要内容。护理文书是护理质量的核心要素之一，是一项严谨而重要的工作，是护士根据医嘱和病情，对病人进行护理过程的客观记录，其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力、工作责任心，而且也反映护理管理的整体水平。是医院分级管理质量评价指标中的重要一项，应高度重视护理文书的书写质量。

5、护理文书是教学、科研的重要资料。护理文书是护理教学的重要资料，也是护理科研取之不尽、用之不竭的宝库。通过一定数据量护理文书的归纳、分析、可以总结出对某一伤病的护理客观规律和成熟的经验，从而促进护理学科的发展和护理水平的提高。

三、护理文书书写的基本要求

1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在

抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、我院归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。电子版打印的护理记录单，护士必须手工签全名。

四、体温单书写内容及要求

体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，引流液情况等。住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。

1、上栏书写内容：患者姓名、科室、床号、病人ID号、住院号、入院日期、日期、时间、体温、脉搏、呼吸。

上栏书写要求：

(1)腋下温度用蓝叉“×”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，相邻的两次呼吸上下错开填写。6:00点呼吸书写在下，10:00点呼吸在上，呼吸记录要求“病危”、“特护”病人，与体温、脉搏同步测量。

(2)体温超过38℃（外科手术患者超过38.5℃）要执行降温处理，半小时后复测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连（电子版打印的降温标志，不需加注红虚线）；体温＜35℃，则在34—35℃之间写不升，并与前后体温断开不连；患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在42—41℃用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。

(3)新入院患者体温、脉搏每日测2次，连测3天；体温在37.0℃以上每日测4次至正常后三天。体温超过38.0℃以

上，每日测量6次至正常后三天；入院3天后体温正常患者每日测量体温、脉搏1次（14׃00）。病危、特级护理的病人每日测体温、脉搏6次，一级护理每日测体温、脉搏4次。大手术后病人每日测体温、脉搏4次；中、小手术后病人每日测体温、脉搏2次，连测7天。

(4)在42—40℃相应时间内竖式书写入院时间、分娩时间、死亡时间；42—41℃相应时间内竖式书写手术、转科、出院等。

2、下栏书写内容：住院天数、血压(mmHg)、大便次数、体重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、术后天数、空格（皮试、各种引流液等）。

下栏书写要求：

(1) 血压应以毫米汞柱（mmHg）为单位，体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少测体重一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“卧床”表示。入院当天应有血压，体重的记录。

(2) 大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“E”表示。1／E表示灌肠一次后排便一次。0／E表示灌肠一次，无大便。1、2／E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次。大便失禁、人工肛门以“*”表示。3天未大便者要予以处理，特殊情况除外。

(3) 出入量应按医嘱记录前一天24小时出入量，填写在