乳腺癌保乳手术与乳房整形及护理215

乳腺癌保乳手术与乳房整形及护理

（郑州大学第一附属医院河南郑州 450052）

摘要：保乳手术就是乳腺原发癌灶的局部切除合并（或不合并）腋窝淋巴结清除，以及术后辅助放疗( breast - Conservinetherapy BCT)。保乳手术的主要目的就是在保证乳腺癌手术治疗原则的前提下，保持患侧乳房的良好外形。2011年5月至2012年5月我院采用整形方法共进行乳腺癌保乳手术34例下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组34例，年龄23~ 46岁，平均35 3岁。肿瘤直径2.1—3.0 cm者5例，1.1-2.0cm者21例，小于l.0cm者8例。肿瘤位于外上者11例，中上1例，内上2例，中内l例，内下7例，中下2例，外下9例，中外l例。其中原位癌9例，原位癌早期浸润5例，浸润癌20例。行腋窝淋巴结清除术21例，其中淋巴结转移者3例，分别为1枚、1枚和3枚。本组术前全部行乳腺钼靶x线照相，术后全部行辅助化疗、根治性放疗和内分泌治疗。

1.2 保乳的手术原则

1.2.1 手术适应证：①乳房足够大，保证术后乳房不明显变形；②肿瘤单发，直径≤3.0cm；⑧肿瘤与乳头间距≥3.0m；④肿瘤未侵及胸肌和皮肤；⑤同侧腋窝无肿大淋巴结；⑥术后能够进行根治性放疗，并可长期随访；⑦术者具备整形技术和乳腺癌根治技术；⑧患者及其家属要求并期望保乳治疗。

1.2.2手术禁忌证：①肿瘤多发，②广泛钙化，③广泛导管内癌成份，④妊娠或哺乳期，⑤乳房皮肤病，不能接受放疗。

1.2.3手术基本要求：①腺体行区段切除术，切缘距瘤缘≥3cm，术中病理证实切缘无癌残留。②浸润癌接近皮

肤者切除肿瘤上方皮肤，接近胸肌者切除局部胸肌；早期癌（原位癌和原位癌早期浸润）则否。③浸润癌应同时行腋窝淋巴结清除术；早期癌则否。④术后

乳腺残腔和腋窝残腔均须置放负压引流管。

1.2.4切除与整形充游离病灶处腺体，使之与皮肤和胸肌广泛分离，之后行腺体区段切除术。腺体切缘靠拢不影响乳房外形者，可直接缝合切缘消灭腺体残腔；否则，可用一个或两个“腺体瓣”分隔腺体残腔，支撑乳房皮肤，维持乳房外形。“腺体瓣”之间存在狭小腔隙是允许的。

1.3 乳腺癌保留乳房手术病人的护理

1.3.1 生理护理

由于乳腺癌的保留乳房手术是肿块的扩大切除加腋窝淋巴结清扫术。所以这类病人的护理要兼顾肿块切除护理和腋窝淋巴结清扫术护理的特点。

术后的病人患侧上肢要减少活动，因为患者进行了淋巴结清扫术，上肢的活动会增加淋巴液的产生，而患侧上肢的绝对制动又会导致患侧上肢功能的丧失。所以我们对这34例患者进行了患侧上肢的适当制动，事实证明对患者是有利的。

对于保乳的病人术后一般情况下要放置两根引流管，一根放置在乳房的刨腔一根放置在腋窝的创腔。乳房的引流管主要是一流渗出液，所以更换引流装置的时候要注意观察引流液的量和引流液的物理性质。据我们对着34例患者的研究证明乳房的引流液一般在术后第三天突然减少，而且颜色由原来的红色变为当黄色，一般在引流装置放置七天后拔出引流管。腋窝的应留装置主要是引流淋巴液的。所以引流液的量和引流管的放置时间都要比乳房的引流长和多。据我们对这34例病人的观察腋窝的引流装置平均在术后第十天拔出。带两根引流装置全部拔出以后。

在引流管拔出后三天嘱咐患者开始患侧上肢的功能锻炼，锻炼的量由少到多，逐渐增加，通过对这34例患者的观察通过循序渐进的锻炼患者的上肢的功能均恢复到术前。

1.3.2 心理护理

首先要帮助患者建立自信心，告诉患者乳腺癌的常识，使患者保持乐观的心态。另外我们还对这34例患者讲解了乳腺癌保留乳房和乳腺癌根治手术的不同和相同之处。使患者放下对保乳手术对生命的影响的担心，拥有一个愉悦的心情。

2 结果

2.1 生存及复发

随访率100%,随访时间6个月—38个月，平均18个月。1例(T2N0M0)术后33个月残乳癌复发。全组无远处转移及死亡。

2.2 美容效果

短期内切口下组织质硬，切口或乳头处皮肤麻木。3~6个月后，瘢痕软化，感觉恢复，乳房外形满意。按JCRT标准，将健、患侧乳房外形进行比较，本组优秀( excellent)者10例，良好(good)者22例，一般（Fair）者2例，无较差( poor)者。

2.3 生活质量

本组患者对手术效果均表示满意，没有发现人际关系及性格方面的明显变化。对自己的生活没有太大的影响。

其中十五例患者表示切除乳房将会导致其性格的改变。

3 讨论

近年，临床上II期以前的乳腺癌越来越多。1993年美国75%的乳腺癌为I。I期，其中50%以上采取了保乳疗法。日本也有近40%的I~I期乳腺癌进行了保乳手术。

如果肿瘤直径>3.0cm，腺体断端的阳性率则可高达60%；如果肿瘤、乳头间距<2.0cm，断端阳性率也会达53.3%。故保乳的适应证要严格选择。象限切除、广泛切除和局部切除10年局部复发率分别为4%、7%和17%。故腺体的充分切除仍是必要的。鉴于复发可能，一定要征求病人的同意。另外，还要强调残乳的放疗以消灭癌残留、以及密切的随访以防治癌复发。

在不切除肿瘤上方皮肤的保乳手术中，乳房皮肤的放射状切口是最常被采用的。目的是减少腺管的损伤。但放射状切口大都会留下明显的皮肤瘢痕。如果采用乳房周围皮肤切口，而腺体仍作放射状切除（即区段切除），腺管损伤在没有增加的情况下，切口瘢痕会小而隐蔽。在需要切除肿瘤上方皮肽的保乳手术中，常用的方法是，以肿瘤为中心行棱形或梭形乳房皮肤切除，并直接缝合切口。这样，切口处的乳房皮肤就会出现明显凹陷，严重影响乳房的外形。

如果利用附近皮瓣覆盖皮肤缺损，切口缝合后就可避免乳房皮肤的明显凹陷，以维持基本正常的乳房外形。另外，腋窝处的横切口瘢痕最不明显。

保乳手术需要切除较多量的腺体，有时会留下较大的残腔，腺体残端直接缝

合与不缝合，都会造成乳房形状的明显改变。如果利用1个或2个“腺体瓣”分隔残腔，由于“腺体瓣”的支撑作用，乳房的正常外形就会得以维持。

采用乳房周围皮肤切口，腺体要作较广泛的潜行分离，比起常规切口来，其手术操作要复杂得多。所以，游离皮肤和腺体时要规范操作，避免其过度损伤，保证其正常血运。腺体残腔位于切口的深部，必须注意止血，并于残腔内置放负压引流管。本术式的缺点是费时较长，有时有一定困难。

在护理这类病人的时候要兼顾患者和生理的改变。患者的自信和开朗对患者的预后有很大的帮助。