警惕麻醉药引起的恶性高热

警惕麻醉药引起的恶性高热

□本报记者陈铮

根据国外文献报告，药源性恶性高热在小儿中发生率约为1/15000，成人发生率约为1/50000，有遗传异常者发生率可达1/3000。1960年，Denborough与Lovell两位学者首先报道了药源性恶性高热。它是一种与种属和人种相关、主要由挥发性卤代吸入麻醉药和去极化肌松药触发、具有复杂多样的骨骼肌高代谢紊乱表现、罕见、危及生命的麻醉药品不良反应性综合征。

中日友好医院麻醉科副主任张亚军介绍说，药源性恶性高热的病理生理改变是细胞内钙离子水平急剧升高引发代谢改变，导致细胞内三磷酸腺苷耗竭、酸中毒、膜结构破坏与细胞死亡。骨骼肌的这种高代谢状态临床上表现为全身肌肉痉挛、体温急剧升高、氧耗急剧增加、二氧化碳大量生成、骨骼肌产生乳酸量明显增加、呼吸性和代谢性酸中毒、交感神经系统激惹以及细胞通透性增强。若不及时治疗，患者可因心跳骤停、脑损伤、内脏出血及其他器官功能衰竭而迅速死亡。

张亚军认为，临床麻醉中经常使用挥发性卤代吸入麻醉药和去极化肌松药等可能诱发恶性高热的药物。因此，麻醉医师应熟悉并警惕这一危险的综合征。

恶性高热的临床表现缺乏特异性

张亚军介绍说，大多数药源性恶性高热的首发症状是在手术期间出现，通常在麻醉后1小时。但恶性高热也可在麻醉恢复时出现，偶可见恶性高热在患者回病房后出现，亦有报道恶性高热在麻醉后20小时才出现。

据张亚军介绍，恶性高热的临床表现并无特异性。心血管系统的表现主要为心动过速、心律失常与血流动力学不稳定。心动过速是恶性高热的最早表现，在诊断恶性高热引起的心动过速时需排除常见的一些因素如麻醉过浅、二氧化碳蓄积、缺氧、低血容量、抗胆碱药与拟交感胺类药物的使用。恶性高热中的心律失常是受交感刺激与动脉血二氧化碳分压升高的影响，以期前收缩与室性心动过速较常见，也可见高钾血症的心电图表现如T波高尖、QRS波变宽。由于交感神经刺激，患者会首先表现为血压升高，随恶性高热的进展，患者会因严重的酸中毒及高钾血症导致心脏抑制出现低血压。

呼吸系统的主要表现为高碳酸血症、缺氧与晚期肺水肿。由于骨骼肌高代谢导致二氧化碳大量产生，进行机械呼吸的患者即使增加通气量仍表现呼吸末二氧化碳分压

升高。麻醉回路中碱石灰罐因大量吸收二氧化碳而发烫，指示剂迅速变色。心脏功能失代偿在恶性高热晚期肺水肿的发生中起主要作用。

神经肌肉系统的主要表现为咬肌痉挛与肌肉强直。使用琥珀酰胆碱可能很快触发恶性高热，并且这些患者的首发症状是咬肌痉挛。肌肉强直是肌肉强烈收缩的结果，这种肌肉收缩与正常情况下运动终板乙酰胆碱刺激引起的收缩不同，神经肌肉阻滞剂不能解除这种肌肉的强直收缩。

血液系统的主要表现为弥散性血管内凝血（DIC）。恶性高热时红细胞脆性增加，血小板超微结构改变，最终导致DIC。

体温升高在恶性高热病程中表现相对较晚，但体温升高迅速，甚至可达46℃。快速表现出严重酸中毒、休克与室颤的患者，体温升高可能不明显。随体温的升高，患者会出现大汗淋漓以促进散热。在患者头、颈、胸部常能见到皮疹。

张亚军说，恶性高热的临床表现源于骨骼肌高代谢与损伤。虽然心血管系统、呼吸系统与肝脏在恶性高热危象中均受到影响，但这些系统器官的改变都是继发于骨骼发生肌强直收缩而出现的代偿变化。肾脏损伤也继发于肌肉损伤，肌肉损伤后出现肌红蛋白尿，肌红蛋白导致肾脏小管堵塞是导致肾功能衰竭的原因。中枢神经系统功能衰竭源于脑水肿，脑水肿导致病人出现昏迷。恶性高热中体温调节中枢往往正常，体温升高是由于骨骼肌强烈收缩产生的热量不能及时放散到周围环境中造成的。

爆发型恶性高热早期发现极为重要

根据临床表现可将药源性恶性高热分两类：一类是表现明显预后不良的爆发型病例，又称典型病例；另一类是表现不明显的轻微型病例。

张亚军认为，格外需要引起注意的是爆发型恶性高热。爆发型恶性高热的发作多在麻醉诱导后出现，极少数可在麻醉中或麻醉恢复期出现。爆发型发作一旦出现，若不经硝苯呋海因及时治疗可迅速导致死亡。临床表现为：①突发高热，体温升高的幅度可达到每15分钟上升1℃，体温常超过41℃，患者大汗淋漓；②全身性骨骼肌僵直，常造成辅助呼吸的困难；③迅速发展的呼吸性和代谢性酸中毒，动脉血气显示PaCO2明显升高、pH下降，高代谢状态引起二氧化碳的大量产生，呼吸回路中钠石灰罐发烫；④低氧血症；⑤严重高钾血症、高钙血症、高乳酸血症；⑥因高碳酸血症或高血钾、儿茶酚胺的释放引起的室性心律失常；⑦快速的肌肉分解代谢，其生化表现是肌酸磷酸激酶(CPK)增高(在开始的12～24小时可>20000U／毫升)，同时出现肌红蛋白尿；⑧血压升高及出现弥漫性血管内凝血。

上述症状发展迅速，如不做紧急处理，将迅速导致患者死亡。因此恶性高热的早期发现很重要。张亚军提示爆发型恶性高热的早期征兆包括：①呼吸增快，心率增加，这是由于高代谢与高碳酸血症引起的交感神经刺激导致的，这一征兆缺乏特异性，但在排除麻醉过浅或机械性刺激(插管、手术强刺激)、麻醉机故障、通气不足等因素后出现心率与呼吸的增快应引起警觉。②呼气末二氧化碳分压增加是出现较早的征兆之一,与上述症状相比，这一改变发生更早、更特异。在典型病例中，使用琥珀酰胆碱

后常出现心动过速、高血压、体温升高等症状，上述症状可在给药后5～10分钟出现。但部分病例在使用琥珀酰胆碱后并无异常，仅在接触挥发性麻醉药后症状才出现。

张亚军还介绍说，并不是所有病例都像爆发型病例那样典型，临床上更多见的是发作不典型的轻微型病例。有些病例麻醉过程并无特殊而被忽略。轻微型恶性高热同样有爆发型病例的一些明显表现，如心动过速、高热、混合性酸中毒与血清肌酸激酶水平的升高，但程度较轻。但轻微型恶性高热可能由于应激刺激、环境温度升高或术后疼痛等因素导致病情迅速进展，同样应引起重视。手术后无原因的肌红蛋白尿应提示轻微型恶性高热。术后无原因的中度体温升高（尤其是在小儿中）虽然非常常见，但也应引起注意。

我国应尽快制定药源性恶性高热治疗规范

张亚军介绍说，恶性高热的及早发现与积极治疗是抢救成功的要素。骨骼肌松弛药硝苯呋海因是目前唯一一种有效的特异性治疗恶性高热的药物，所有医疗机构都应准备充足的硝苯呋海因并制定相应的恶性高热处理规程。手术中患者体温升高且高度怀疑恶性高热后应立即中止手术，采取迅速的急救处理。

在对患者进行紧急治疗阶段，必须立即中止现行麻醉，特别是立即停止含氟吸入麻醉药与琥珀酰胆碱。建立气管插管，使用纯氧以高流量(10升／分)过度换气。静脉输注的液体立即更换为不含乳酸的液体。准备硝苯呋海因(目前制剂不易溶解，一般用60毫升灭菌蒸馏水溶解20毫克硝苯呋海因，为加速溶解应在加温装置上加温以促进溶解)，静脉注射硝苯呋海因初量2．5毫克／公斤体重。注射后45分钟内如无好转应重复给药。重复给药可每30分钟静脉注射2．5毫克／公斤体重，至症状缓解或采用单次静脉注射10毫克／公斤体重。药效理想时，呼气末二氧化碳分压在6分钟内下降。实施体温监测，桡动脉穿刺监测血压并行血气监测；必要时可考虑使用中心静脉导管监测中心静脉压并获中心静脉血血气指标，可更好地指导治疗。未建立心电图与二氧化碳监测的应进行这方面的监测。所有保温及加温装置立即撤除，同时使用低温输液(冰盐水10分钟内静脉注射10～15毫升／公斤体重，3次)、体表冰袋与手术野冷盐水浇注、冰盐水灌胃灌肠、冰盐水灌洗胸腔与腹腔、冰盐水冲洗膀胱。冰盐水灌胃是控制高热最有效的物理降温措施。体表降温中配合血管扩张药如硝普钠的使用组织有助于降温的实施。在上述措施降温不力时可采用体外循环降温。体温达到38℃后停止降温以防低温。换用回路中不含吸入麻醉药的麻醉机或更换半开放回路麻醉机上的钠石灰罐。在通气适宜，动脉血二氧化碳分压接近正常时，静脉滴注碳酸氢钠溶液2～4毫当量／公斤体重纠正代谢性酸中毒。缓解高钾血症与脑水肿症状，可采用综合的措施，如过度通气、使用速尿1l毫克／公斤体重静注。病程开始后不宜补钾，高钾血症可用胰岛素0.25U／公斤体重、甘露醇0.25克／公斤体重与高渗葡萄糖溶液(30％)1毫升／公斤体重静脉滴注治疗。其间严禁钙离子通道阻断剂的使用，其与硝苯呋海因合用可引起高钾血症与心肌抑制。

张亚军说，在危象紧急处理后，还需要进行后续维持治疗，以防高热复燃、肌红蛋白尿性肾衰等并发症。这种对药源性恶性高热紧急处理加后续维持的治疗方式，在欧美已经成为规范，我国也应尽快制定相应规范，指导药源性恶性高热治疗。