2018中国心衰指南解读(急性部分)
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
左西孟旦 钙增敏剂，与心肌肌钙蛋白C结合，有扩张血管作用
23
急性心衰的治疗—正性肌力药
低灌注尽早用，恢复后尽早停 血压正常无低灌注不宜应用 去除低血容量或可逆因素后使用 个体化 持续心电血压监测
急性心衰治疗——缩血管药物
适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合 并显著低血压状态的患者（Ⅱb，B） 代表药物：去甲肾上腺素、肾上腺素 心原性休克时首选去甲肾上腺素（Ⅱb，B） 用药过程中应密切监测，当器官灌注恢复和/或循环 淤血减轻时应尽快停用
25
急性心衰治疗——其他药物
• 洋地黄类（Ⅱa，C）：房颤伴快速心室率（＞110 次/min）的急性心衰患者
• 抗凝治疗（Ⅰ，B）：深静脉血栓和肺栓塞发生风 险较高且无抗凝治疗禁忌证的患者
• 改善预后的药物（Ⅰ，C）
26
急性心衰非药物治疗
（Ⅱa，C）
（Ⅱa，B）利尿剂抵抗时
IABP（Ⅰ，B） 超滤治疗
急性心衰的排除标准： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml
急性心衰的诊断标准： 50岁以下，NT-proBNP＞450pg/ml 50岁以上； NT-proBNP ＞900pg/ml 75岁以上， NT-proBNP ＞1800pg/ml 肾功能不全, NT-proBNP ＞ 1200pg/ml
21
急性心衰的治疗—正性肌力药物
适用于低血压（收缩压＜90 mmHg）和/或组织器官低灌注 （Ⅱb，C）
短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，缓 解组织低灌注，维持重要脏器的功能
正性肌力药物种类
多巴酚丁胺和多巴胺 β受体激动剂，兴奋心脏β1受体
米力农 磷酸二酯酶抑制剂，抑制cAMP降解，有扩张血管作用
收缩压＜90 mmHg或症状性低血压的患者禁忌使用 明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄者和HFpEF慎用
20
急性心衰的治疗—扩血管药物
常用药物：
硝酸酯类药物（Ⅱa，B级）持续应用可能发生耐药 硝普钠（Ⅱb，B级）严重心衰需快速减轻后负荷 重组人利钠肽（Ⅱa类，B级）扩血管、利钠、利尿、拮抗RAAS 和交感神经作用 乌拉地尔 高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰
• 相关检查
– 立即行心电图和超声心动图（Ⅰ，C） – 给予持续的心电和血压监测（Ⅰ，C），推荐进行动脉
内血压监测（Ⅱa，C） –右心导管：并不常规推荐使用
28
心原性休克的处理
积极寻找病因 ACS：急诊PCI和血运重建（Ⅰ，C）
休克
迅速转移至有条件*的 的医疗机构（Ⅰ，C）
难治性的综合考虑是否 进行短期机械循环辅助治疗（Ⅱb，C）
急性心衰合并室性心律失常
对于血液动力学不稳定的持续性室速或室颤患者：
• 首选电复律或电除颤（I/C）
• 复律或除颤后加静脉胺碘酮预防复发（I/C） 负荷量150mg（10min） →静脉滴注1mg/min*6h →
0.5mg/min*18h。
• 室颤患者电除颤后，可加用β受体阻滞剂
• 上述药物无效，也可应用利多卡因（Ⅱb，C）
• 心原性休克患者应行动脉血气分析（Ⅱa，C）
11
急性心衰分型
淤血（“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（“暖”和“冷”）
血管扩张剂+利尿剂
湿暖 最常见
干暖 （代偿）
调整口服药物
干冷 适当扩容+正性肌力药物
湿冷 正性肌力药物
分型不同，治疗方案不同
急性心衰（急性心梗后）分级
Killip 法分级
分级 I级 II 级
出院前及长期治疗 逆转心脏和血管的重构—改善远期预后
2018中国心衰诊断与治疗指南
—急性心衰治疗流程
15
急性心衰处理——一般治疗
体位
半卧或端坐位，双腿下垂
吸氧
鼻导管吸氧、面罩吸氧：使患者SaO2≥95％（Ⅰ，C）
镇静
吗啡可缓解焦虑和呼吸困难（Ⅱb，B），应密切观察 疗效和呼吸抑制的不良反应
III 级
IV 级
症状与体征
无心衰，无肺部啰音，无S3 有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，
可闻及S3 严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺
（超过肺野下1/2） 心原性休克
适用于急性心肌梗死患者
急性心衰的治疗原则及目标
紧急期治疗 纠正血液动力学紊乱—改善心衰症状
稳定期治疗 病因及诱因的治疗—避免复发
• 经住院治疗后利钠肽水平无下降者预后差
10
急性心衰辅助检查
• 心电图、生化、全血细胞计数、促甲状腺激素、 D-二聚体、胸片（Ⅰ，C）
• cTn用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌 梗死）和预后评估（Ⅰ，A）
• 对于血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐立 即进行超声心动图检查；对心脏结构和功能不明 或临床怀疑自既往检查以来可能有变化的患者， 推荐在48 h内进行超声心动图检查（Ⅰ，C）
急性心衰治疗总结
根据血液动力学特点决定早期药物的选择
利尿剂：容量负荷过重 血管扩张剂：压力或容量负荷过重 正性肌力药：低血压、低灌注、低心排量
不同病因的急性心衰治疗不同
急性冠脉综合症、高血压急症、严重心律失常、 急性机械并发症、急性肺栓塞
“最佳治疗时间”（time-to-treatment） 尽早合理的治疗。
急性冠状动脉综合征 重症心肌炎
慢性心衰急性失代偿 心血管因素
血压显著升高 心律失常 急性冠状动脉综合征
5
急性血流动力学障碍 急性瓣膜关闭不全 高血压危象 心包压塞
非心血管因素 感染 急性肺栓塞、AECOPD 肾功能恶化 治疗依从性差、围手术期 药物
全球心衰诊疗指南的发展
慢性心衰 2007
急性心衰 2010
有创血流动力学
呼吸窘迫或低灌注，不能判 断心内充盈压力（Ⅰ，C） 经治疗后仍持续有症状，伴 有以下之一（Ⅱa，C） ：
容量状态、灌注或肺血管阻 力情况不明 持续低血压 肾功能进行性恶化 需血管活性药物维持 拟机械辅助循环或心脏移植
9
急性心衰辅助检查——BNP和NT-proBNP
• 诊断和鉴别诊断（Ⅰ，A） ：
NICE CCS
慢性心衰2003 急慢性心衰2003
慢性心衰2010 急慢性心衰2006-2013
急性心衰2014
HFSA
急慢性心衰2010
MON-SL-0048-141201-151201
急性心衰初始评估——院前急救阶段
• 尽早无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监测 • 给氧治疗：血氧饱和度<90%，给予氧疗 • 呼吸窘迫者: 无创通气 • 药物治疗:根据血压和/或淤血程度选择血管扩张剂和/或
出入量管理
限水及输液速度，保持负平衡 限盐<2g/日
注意保持酸碱平衡和内环境稳定
16
急性心衰的治疗—利尿剂
应用指证：
有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂 （Ⅰ，B）
用法：
及早静脉应用 首选袢利尿剂：如呋塞米、托拉塞米、布美他尼
17
利尿剂抵抗的处理
增加利尿剂剂量 静脉推注联合持续静脉滴注 2种及以上利尿剂联合 应用增加肾血流的药物：小剂量多巴胺或奈西立肽
急慢性心 衰 2014
1995 1997
2A0C1C3/A2H0A14
2003 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012
慢性心衰 2005
急慢性心衰 2009 急性心衰2011 急慢性心衰2013
ESC 慢性心衰1995/1997
急性/慢性心衰2005
急慢性心衰2008
急慢性心衰2012
*有CCU/ICU、心导管治疗、机械循环辅助装置治疗
29
பைடு நூலகம்
心源性休克的治疗
1、补液
– 严格掌握补液量及补液速度，在血流动力学监测下指导 补液更好
– 如果患者没有明显容量负荷过重的表现，应快速补液（ 生理盐水或乳酸林格氏液，>200 mL/15～30 min）
2、正性肌力药物
3、缩血管药物
–持续低灌注，收缩压难以维持时，去甲肾上腺素优于多 巴胺
30
急性右心衰处理流程
31
急性心衰合并房颤
• CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分分别评估患者血栓栓塞 和出血风险（Ⅰ，B）
• 房颤使血液动力学不稳定，推荐电复律 (I/C)
• 非紧急恢复窦性心律的患者，如房颤首次发作、持续 时间＜48小时或经食管超声心动图没有左心房血栓， 应考虑电复律或药物复律(I/C)
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 （急性心衰部分）
急性心力衰竭定义
各种病因心衰症状 和体征迅速发生或急 性加重，伴有血浆利 钠肽升高
症状:
呼吸困难
体征:
肺部湿罗音 颈静脉压力升高
水肿
常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要紧急入院
心衰的分类—依据发生速度、严重程度
• 慢性心衰 稳定性心衰（稳定1月）
肾脏替 代治疗
机械通气
机械循 环辅助 装置
无创（Ⅱa，B） 气道插管和人工机械通气 （Ⅰ，C）
27
（Ⅱa，B）
经皮心室辅助装置 体外生命支持装置（ECLS） 体外膜肺氧合装置（ECMO）
心源性休克的诊断
• 定义：
–尽管积极补液，但仍存在低血压（SBP＜90mmHg， 30min）和全身低灌注表现 【少尿 （<0.5ml/h/kg 6 小时），肢端冰冷，神志改变，乳酸＞2mmol/L，代谢 性酸中毒，SvO2＜65%】
↑↓ 缓解 恶化
• 急性心衰 { 急性失代偿性
新发心衰 急性左心衰竭和急性右心衰竭
3
急性心衰的流行病学
• 大于65岁患者住院的主要原因
约15%～20%为新发心衰，大部分则为慢性心衰急性失代偿
• 急性心衰预后很差
住院病死率为3％ 5年病死率高达60％ 6个月再住院率约50%
4
急性心衰的病因和诱因
急性新发心衰 急性心肌坏死和/或损伤
利尿剂 • 快速转运至最近的大中型医院（心脏专科/CCU/ICU）
急性心衰的初始评估——急诊室阶段
急性冠状动脉综合征
高血压急症
需迅速识
别紧急处 理的情况
急性肺栓塞
严重心律失常
急性机械并发症
急性心衰监测
无创监测
血压、心率、心律、呼吸 频率、SpO2（Ⅰ，C） 出入量及每日体重（Ⅰ， C） 每日评估心衰症状和体征 变化（Ⅰ，C） 肝肾功能和电解质监测 出院前可检测利钠肽
（Ⅱb，B）
使用新型利尿剂托伐普坦 纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾及低血容量
18
新型利尿剂——托伐普坦
• 作用机制 –血管加压素V2受体拮抗剂
• 特点：排水不排钠
• 适应症
–常规利尿剂抵抗 –低钠血症患者 –顽固性水肿 – 有肾功能损害倾向
急性心衰治疗—扩血管药物
应用指证
收缩压＞90 mmHg的患者可使用以缓解症状，尤其适用 于伴有高血压的急性心衰患者（Ⅱa，B）
23
急性心衰的治疗—正性肌力药
低灌注尽早用，恢复后尽早停 血压正常无低灌注不宜应用 去除低血容量或可逆因素后使用 个体化 持续心电血压监测
急性心衰治疗——缩血管药物
适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合 并显著低血压状态的患者（Ⅱb，B） 代表药物：去甲肾上腺素、肾上腺素 心原性休克时首选去甲肾上腺素（Ⅱb，B） 用药过程中应密切监测，当器官灌注恢复和/或循环 淤血减轻时应尽快停用
25
急性心衰治疗——其他药物
• 洋地黄类（Ⅱa，C）：房颤伴快速心室率（＞110 次/min）的急性心衰患者
• 抗凝治疗（Ⅰ，B）：深静脉血栓和肺栓塞发生风 险较高且无抗凝治疗禁忌证的患者
• 改善预后的药物（Ⅰ，C）
26
急性心衰非药物治疗
（Ⅱa，C）
（Ⅱa，B）利尿剂抵抗时
IABP（Ⅰ，B） 超滤治疗
急性心衰的排除标准： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml
急性心衰的诊断标准： 50岁以下，NT-proBNP＞450pg/ml 50岁以上； NT-proBNP ＞900pg/ml 75岁以上， NT-proBNP ＞1800pg/ml 肾功能不全, NT-proBNP ＞ 1200pg/ml
21
急性心衰的治疗—正性肌力药物
适用于低血压（收缩压＜90 mmHg）和/或组织器官低灌注 （Ⅱb，C）
短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，缓 解组织低灌注，维持重要脏器的功能
正性肌力药物种类
多巴酚丁胺和多巴胺 β受体激动剂，兴奋心脏β1受体
米力农 磷酸二酯酶抑制剂，抑制cAMP降解，有扩张血管作用
收缩压＜90 mmHg或症状性低血压的患者禁忌使用 明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄者和HFpEF慎用
20
急性心衰的治疗—扩血管药物
常用药物：
硝酸酯类药物（Ⅱa，B级）持续应用可能发生耐药 硝普钠（Ⅱb，B级）严重心衰需快速减轻后负荷 重组人利钠肽（Ⅱa类，B级）扩血管、利钠、利尿、拮抗RAAS 和交感神经作用 乌拉地尔 高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰
• 相关检查
– 立即行心电图和超声心动图（Ⅰ，C） – 给予持续的心电和血压监测（Ⅰ，C），推荐进行动脉
内血压监测（Ⅱa，C） –右心导管：并不常规推荐使用
28
心原性休克的处理
积极寻找病因 ACS：急诊PCI和血运重建（Ⅰ，C）
休克
迅速转移至有条件*的 的医疗机构（Ⅰ，C）
难治性的综合考虑是否 进行短期机械循环辅助治疗（Ⅱb，C）
急性心衰合并室性心律失常
对于血液动力学不稳定的持续性室速或室颤患者：
• 首选电复律或电除颤（I/C）
• 复律或除颤后加静脉胺碘酮预防复发（I/C） 负荷量150mg（10min） →静脉滴注1mg/min*6h →
0.5mg/min*18h。
• 室颤患者电除颤后，可加用β受体阻滞剂
• 上述药物无效，也可应用利多卡因（Ⅱb，C）
• 心原性休克患者应行动脉血气分析（Ⅱa，C）
11
急性心衰分型
淤血（“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（“暖”和“冷”）
血管扩张剂+利尿剂
湿暖 最常见
干暖 （代偿）
调整口服药物
干冷 适当扩容+正性肌力药物
湿冷 正性肌力药物
分型不同，治疗方案不同
急性心衰（急性心梗后）分级
Killip 法分级
分级 I级 II 级
出院前及长期治疗 逆转心脏和血管的重构—改善远期预后
2018中国心衰诊断与治疗指南
—急性心衰治疗流程
15
急性心衰处理——一般治疗
体位
半卧或端坐位，双腿下垂
吸氧
鼻导管吸氧、面罩吸氧：使患者SaO2≥95％（Ⅰ，C）
镇静
吗啡可缓解焦虑和呼吸困难（Ⅱb，B），应密切观察 疗效和呼吸抑制的不良反应
III 级
IV 级
症状与体征
无心衰，无肺部啰音，无S3 有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，
可闻及S3 严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺
（超过肺野下1/2） 心原性休克
适用于急性心肌梗死患者
急性心衰的治疗原则及目标
紧急期治疗 纠正血液动力学紊乱—改善心衰症状
稳定期治疗 病因及诱因的治疗—避免复发
• 经住院治疗后利钠肽水平无下降者预后差
10
急性心衰辅助检查
• 心电图、生化、全血细胞计数、促甲状腺激素、 D-二聚体、胸片（Ⅰ，C）
• cTn用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌 梗死）和预后评估（Ⅰ，A）
• 对于血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐立 即进行超声心动图检查；对心脏结构和功能不明 或临床怀疑自既往检查以来可能有变化的患者， 推荐在48 h内进行超声心动图检查（Ⅰ，C）
急性心衰治疗总结
根据血液动力学特点决定早期药物的选择
利尿剂：容量负荷过重 血管扩张剂：压力或容量负荷过重 正性肌力药：低血压、低灌注、低心排量
不同病因的急性心衰治疗不同
急性冠脉综合症、高血压急症、严重心律失常、 急性机械并发症、急性肺栓塞
“最佳治疗时间”（time-to-treatment） 尽早合理的治疗。
急性冠状动脉综合征 重症心肌炎
慢性心衰急性失代偿 心血管因素
血压显著升高 心律失常 急性冠状动脉综合征
5
急性血流动力学障碍 急性瓣膜关闭不全 高血压危象 心包压塞
非心血管因素 感染 急性肺栓塞、AECOPD 肾功能恶化 治疗依从性差、围手术期 药物
全球心衰诊疗指南的发展
慢性心衰 2007
急性心衰 2010
有创血流动力学
呼吸窘迫或低灌注，不能判 断心内充盈压力（Ⅰ，C） 经治疗后仍持续有症状，伴 有以下之一（Ⅱa，C） ：
容量状态、灌注或肺血管阻 力情况不明 持续低血压 肾功能进行性恶化 需血管活性药物维持 拟机械辅助循环或心脏移植
9
急性心衰辅助检查——BNP和NT-proBNP
• 诊断和鉴别诊断（Ⅰ，A） ：
NICE CCS
慢性心衰2003 急慢性心衰2003
慢性心衰2010 急慢性心衰2006-2013
急性心衰2014
HFSA
急慢性心衰2010
MON-SL-0048-141201-151201
急性心衰初始评估——院前急救阶段
• 尽早无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监测 • 给氧治疗：血氧饱和度<90%，给予氧疗 • 呼吸窘迫者: 无创通气 • 药物治疗:根据血压和/或淤血程度选择血管扩张剂和/或
出入量管理
限水及输液速度，保持负平衡 限盐<2g/日
注意保持酸碱平衡和内环境稳定
16
急性心衰的治疗—利尿剂
应用指证：
有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂 （Ⅰ，B）
用法：
及早静脉应用 首选袢利尿剂：如呋塞米、托拉塞米、布美他尼
17
利尿剂抵抗的处理
增加利尿剂剂量 静脉推注联合持续静脉滴注 2种及以上利尿剂联合 应用增加肾血流的药物：小剂量多巴胺或奈西立肽
急慢性心 衰 2014
1995 1997
2A0C1C3/A2H0A14
2003 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012
慢性心衰 2005
急慢性心衰 2009 急性心衰2011 急慢性心衰2013
ESC 慢性心衰1995/1997
急性/慢性心衰2005
急慢性心衰2008
急慢性心衰2012
*有CCU/ICU、心导管治疗、机械循环辅助装置治疗
29
பைடு நூலகம்
心源性休克的治疗
1、补液
– 严格掌握补液量及补液速度，在血流动力学监测下指导 补液更好
– 如果患者没有明显容量负荷过重的表现，应快速补液（ 生理盐水或乳酸林格氏液，>200 mL/15～30 min）
2、正性肌力药物
3、缩血管药物
–持续低灌注，收缩压难以维持时，去甲肾上腺素优于多 巴胺
30
急性右心衰处理流程
31
急性心衰合并房颤
• CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分分别评估患者血栓栓塞 和出血风险（Ⅰ，B）
• 房颤使血液动力学不稳定，推荐电复律 (I/C)
• 非紧急恢复窦性心律的患者，如房颤首次发作、持续 时间＜48小时或经食管超声心动图没有左心房血栓， 应考虑电复律或药物复律(I/C)
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 （急性心衰部分）
急性心力衰竭定义
各种病因心衰症状 和体征迅速发生或急 性加重，伴有血浆利 钠肽升高
症状:
呼吸困难
体征:
肺部湿罗音 颈静脉压力升高
水肿
常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要紧急入院
心衰的分类—依据发生速度、严重程度
• 慢性心衰 稳定性心衰（稳定1月）
肾脏替 代治疗
机械通气
机械循 环辅助 装置
无创（Ⅱa，B） 气道插管和人工机械通气 （Ⅰ，C）
27
（Ⅱa，B）
经皮心室辅助装置 体外生命支持装置（ECLS） 体外膜肺氧合装置（ECMO）
心源性休克的诊断
• 定义：
–尽管积极补液，但仍存在低血压（SBP＜90mmHg， 30min）和全身低灌注表现 【少尿 （<0.5ml/h/kg 6 小时），肢端冰冷，神志改变，乳酸＞2mmol/L，代谢 性酸中毒，SvO2＜65%】
↑↓ 缓解 恶化
• 急性心衰 { 急性失代偿性
新发心衰 急性左心衰竭和急性右心衰竭
3
急性心衰的流行病学
• 大于65岁患者住院的主要原因
约15%～20%为新发心衰，大部分则为慢性心衰急性失代偿
• 急性心衰预后很差
住院病死率为3％ 5年病死率高达60％ 6个月再住院率约50%
4
急性心衰的病因和诱因
急性新发心衰 急性心肌坏死和/或损伤
利尿剂 • 快速转运至最近的大中型医院（心脏专科/CCU/ICU）
急性心衰的初始评估——急诊室阶段
急性冠状动脉综合征
高血压急症
需迅速识
别紧急处 理的情况
急性肺栓塞
严重心律失常
急性机械并发症
急性心衰监测
无创监测
血压、心率、心律、呼吸 频率、SpO2（Ⅰ，C） 出入量及每日体重（Ⅰ， C） 每日评估心衰症状和体征 变化（Ⅰ，C） 肝肾功能和电解质监测 出院前可检测利钠肽
（Ⅱb，B）
使用新型利尿剂托伐普坦 纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾及低血容量
18
新型利尿剂——托伐普坦
• 作用机制 –血管加压素V2受体拮抗剂
• 特点：排水不排钠
• 适应症
–常规利尿剂抵抗 –低钠血症患者 –顽固性水肿 – 有肾功能损害倾向
急性心衰治疗—扩血管药物
应用指证
收缩压＞90 mmHg的患者可使用以缓解症状，尤其适用 于伴有高血压的急性心衰患者（Ⅱa，B）