产钳、胎吸知情同意书

重庆国宾妇产医院
产钳/胎头吸引助产术知情同意书
患者姓名王婷
性别女
年龄25岁
床号
病历号201405809
情况介绍和治疗建议
尊敬的患者、患者家属、授权委托人：
患者现孕__周，因_____拟行选择下列之一助产术：
1产钳□②胎头吸引□
该术是胎儿娩出困难或胎儿宫内窘迫时为尽快结束分娩、保护母子平安所实施的一种紧急手术。但任何助产方式都可能出现危险、并发症和意外情况，对母儿造成不良影响，包括：
1对胎儿的影响：
①头面部挫伤：产钳助产可能导致胎儿面部压迹、擦伤等软组织挫伤。挫伤严重者可导致感染、坏死。
②头皮血肿，如血肿不能自行吸收，则可能需要再进行穿刺抽液等治疗。
③颅内出血，罕见，急性大量出血，在数分钟内科出现神经系统症状，呼吸停止，甚至死亡；亚急性者在出生后24小时后刻出现惊厥、偏瘫、眼斜等表现，亦有可能在出生后数月产生慢性硬脑膜下积液导致惊厥发作、发育迟缓、贫血等表现。存活者也有可能留有癫痫、脑瘫、智力低下、视力或听力障碍、共济失调等后遗症。
患方基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择行
因此：我○同意○不同意行_______________________________治疗
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者施行产钳/胎吸可能发生的并发症和风险，解答了患者关于分娩的相关问题。
④其他损伤，罕见，如颅骨损伤、神经损伤。如面神经损伤可导致面瘫，臂丛神经损伤导致上肢肌肉瘫痪。
1、母体：
①母体产道损伤（宫颈、阴道、会阴）甚至延及子宫、膀胱和直肠；
②产后子宫出血：产钳助产术后易发生子宫出血，系由滞产、麻醉下手术、子宫收缩乏力、母体产道损伤等诸多因素所致；
③感染：产钳助产的病例多产程延长，因失血较多，产妇抵抗力下降，产道组织损伤，易继发感来自。医生签名签名日期年月日
2、我理解任何手术/治疗都存在风险，我自愿承担因手术/治疗带来的不良后果。
3、我同意在诊治中医生可以根据我的病情对预定的诊治方式做出调整。
4、我理解我的经管医生会尽力积极治疗，但未许诺诊治百分之百成功。
5、我明白我签署此知情同意书是告知我病情，我明白我签署同意书并非意味着我放弃我的合法权益，不意味着医院免责。
我们在诊治过程中将尽力预防以上风险或意外情况的发生，但就目前的医疗科学水平尚不能完全避免上述情况。一旦发生上述风险或意外情况，我们将会采取积极应对措施，但可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人会使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
患者知情选择
1、医务人员已告知我所选择产钳/胎吸治疗可能发生的风险和意外情况，且解答了我关于此次手术/治疗措施的相关问题。