(优选)胎盘早剥的临床诊断与处理

临床表现
II度：胎盘剥离面积1/3左右 症状：
①常有突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼 痛程度与胎盘后积血正相关 ②无阴道流血或少量阴道流血 ③贫血程度与阴道流血量不相符 腹部检查： ①子宫大于妊娠周数 ②胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘则不明显） ③宫缩有间歇 ④胎位可及，胎儿存活
临床表现
处理
术后予急查血常规、凝血，予申请输同型红 细胞5U纠正贫血，冷沉淀12U补充凝血因子。
术后腹部切口明显渗血，阴道流血无凝血块。 血常规：HB 77 ↓ g/L，PLT 59 ↓ x10^9/L,凝血：
PT 18.3 ↑ s，Fbg 0.24 ↓ g/L，TT 29.9 ↑ s 考虑DIC，再次予申请输冷沉淀12U补充凝血
（优选）胎盘早剥的 临床诊断与处理
病史
LMP:2016-10-中旬。G4P0A3，人流3次。停 经1＋月验尿EIPT（＋），孕早期无不良接触 史，未产检，入院前7+小时无明显诱因下开 始出现阵发性下腹隐痛，1小时前开始腹痛加 剧，呈持续性，伴头晕、冷汗，恶心，无呕 吐，无阴道流血、流水等不适。
有高血压病史2年，未服药，未监测血压。
病因
宫腔压力骤减：双胎妊娠第一胎儿娩出 过快，羊水过多破膜时羊水流出过快， 使宫腔内压骤减，子宫骤然收缩，胎盘 与宫壁错位而剥离。
病因
子宫静脉压突然升高：晚期妊娠如孕产妇
长期取仰卧位，巨大子宫压迫下腔静脉，阻 碍静脉血回流，使子宫静脉压突然升高，导 致底蜕膜静脉床瘀血或破裂，发生胎盘剥离。
其他高危因素：如高龄产妇、经产妇、吸
重型胎盘早剥特别是胎死宫内者可能发生 DIC。可出现皮下、黏膜、注射部位出血，子 宫出血不凝或血尿、咯血及呕血现象。
严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍
从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶
激活母体凝血系统
DIC
消耗大量的凝血因子wenku.baidu.com
激活纤溶系统，产生大量FDP（纤维蛋白原降解产物） 继发性纤溶亢进 凝血功能障碍
阴道分娩
适应症：I度患者，一般情况好，以显性出血为主，
宫口已开大，估计短时间能结束分娩者。 --人工破膜使羊水缓慢流出，缩小子宫容积，腹部包 裹腹带压迫胎盘使其不再继续剥离 --必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程 --密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况， 全程胎心监护，备足血制品，发现异常征象，应及时 行剖宫产
病因
孕妇血管病变：妊娠期高血压疾病，尤其
是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾 病、全身血管病变。
底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端 毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液在底 蜕膜层与胎盘之间形成血肿，导致胎盘自子 宫壁剥离。
病因
机械性因素：外伤；32-34周外转胎位术矫
正胎位；脐带<30cm或脐带绕颈,分娩过程中 胎儿下降牵拉脐带而造成胎盘剥离；羊膜腔 穿刺时，刺破前壁胎盘附着处血管，胎盘后 形成血肿。
因子。 输血后腹部伤口渗血情况好转，阴道流血见
血凝块。 复查血常规示：Hb 82 g/L,凝血功能：Fbg 1.42
g/L。
胎盘早剥
定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎 盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离， 称胎盘早剥。
胎盘早剥是妊娠晚期严 重并发症，起病急，进 展快，如不及时处理， 可危及母儿生命。
烟、可卡因滥用、孕妇有血栓形成倾向等
病 理 分 类
子宫胎盘卒中
胎盘后血肿
局部压力
血液侵入子宫肌层
肌纤维分离，甚至断裂、变性
浸及子宫浆膜层
子宫表面呈蓝紫色瘀斑
子宫胎盘卒中
临床表现
根据病情严重程度分为3度 I度：分娩期多见，胎盘剥离面积小 症状： ①轻微腹痛或无腹痛 ②贫血不明显 腹部检查： ①子宫软，大小与妊娠周数相符 ②胎位清楚，胎心率多正常 产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。
放，破膜后羊水可通过开放的血管进入母血 循环，导致羊水栓塞。
胎儿宫内死亡：剥离面积大，出血多，胎
儿多因缺氧死亡。
处理
纠正休克：积极开放静脉通道，补充血容
量，改善血液循环。
及时终止妊娠：其预后与处理的及时密切
相关，因此一旦确诊，应及时终止妊娠。
根据孕妇病情轻重、胎儿宫内情况、产程进展、胎 产式等，决定终止妊娠的方式。
Ⅲ度：胎盘剥离面积大于1/2 症状： ①临床表现较II度加重 ②休克症状 腹部检查： ①子宫大于妊娠周数 ②子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松 ③胎位触不清楚，胎心消失 无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。
辅助检查
B超：可协助了解胎盘 位置及胎盘早剥的程 度，并可明确胎儿大 小及存活情况。
有一定的局限性，特 别是胎盘附着于后壁 时，但可排除前置胎 盘。
辅助检查
实验室检查：了解贫血程度及凝血功 能。 重症患者应行以下检查：
1. DIC筛查试验：包括血小板计数、凝血酶原时 间、纤维蛋白原测定；
2. 纤溶确诊试验：包括凝血酶时间、优球蛋白 溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验。
并发症
DIC：
并发症
出血性休克：
➢ 无论显性或隐性出血，量多时可致休克； ➢ 子宫胎盘卒中者，产后可因宫缩乏力致严重的产后出
血； ➢ 凝血功能障碍也是出血的重要原因。
急性肾功能衰竭：伴妊高征的胎盘早剥，或失
血过多休克，或DIC时，均严重影响肾血流量，导致 肾皮质和肾小管缺血坏死，发生急性肾衰。
并发症
羊水栓塞：胎盘早剥时，剥离面子宫血管开
约24+周，胎盘早剥。
诊断
1.胎盘早剥 2.慢性高血压并发子痫前期？ 3.胎死宫内(孕24+周)
处理
予开放静脉通道，补液，备血，拟急诊行剖 宫取胎术，患者及其家属不同意手术，报告 医院总值班，予患者及其家属反复沟通交待 病情后18:50患者同意手术。
气管插管全麻下行剖宫取胎术。术中见子宫 增大，表面呈紫蓝色，双侧附件外观无异常， 19:55 LSA位娩出一死男婴，胎盘位于前壁， 2/3与宫壁剥离，剥离面见血块及血液1000ml， 胎盘胎膜完整娩出,术中出血200ml。
查体
血压154/94mmHg，心率77次/分，心肺 听诊无异常。
腹隆，宫底脐上两横指，可及强直性宫 缩，未及胎心音，阴查：宫口未开，宫 颈Bishop评分3分，胎膜存。
辅助检查
血常规：HB 118g/L,PLT 169x10^9/L 凝血四项：PT 13.1s，Fbg1.01↓g/L，
TT23.3↑s 肝功、肾功无异常 急诊床边B超：宫内单死胎，胎儿大小