P患者评估与再评估制度

P患者评估与再评估制

度

集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]

阳光融和医院

患者评估与再评估制度

文件编号06558 初审日期2016年 2月 28日制订单位JCI办公室批准日期年月日

文件类别生效日期年月日初审人审核人批准人修订年限

页数

文件制/修订纪录表

版次日期总页数制/修订说明制定者

1.目的

确保对患者进行及时准确的评估，全面了解患者的基本情况、掌握患者的医疗与护理需

求，制订出适合于患者的诊疗护理方案，使患者得到满意的服务。

2.适用范围

全院医务人员。

3.权责

无。

4. 定义

患者评估：是指通过病史询问、体格检查、辅助检查等手段，对患者的心理、生理、社会、经济条件、疾病严重程度等做综合评价，以指导下一步对患者的诊断和治疗。

5.标准

医务部、护理部、相关科室主任根据国家法律法规、地区相关规范及医院现状制订患者评估与再评估制度，并经过医院质量安全委员会审核批准后，培训教育全院医务人员。

每一位患者都要进行初始评估与再评估。

患者评估的范围包括：：①门诊患者评估与再评估；②住院患者评估与再评估；③手术评估；④麻醉评估；⑤镇静评估与再评估；⑥麻醉恢复室评估；⑦营养评估与

11出再评估；⑧疼痛评估与再评估；⑨功能评估与再评估；⑩心理评估与再评估；○12濒临死亡的患者及家属根据他们的个性化需求进行评估与再评估。

院评估；○

进行患者评估及病历书写资格的医务人员资质：

患者评估和病历书写人员必须同时满足以下两个条件：①取得相关专业执业资格如：取得注册执业医师或注册护士执照；②医院正式员工及被授权的外聘专家。医护人员必须负责对在其职责范围内管理的患者进行评估。

不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下对患者进行评估，其所书写的医疗文件必须经有资格人员的审核和签名。在使用医院信息系统时，有资格人员的密码要妥善保管，所有员工工号一律设置为6位数以上密码，并且要妥善保管ukey，ukey密码采用数字+字母组合的方式进行加密，保证密码安全。

特殊岗位医务人员评估及病历书写资格说明：

放射科、检验科、超声内镜科及其他辅助检查科室取得执业医师执照的医师具

备对患者进行临床评估的资格，达到医院要求的资质后有权对其检查检验的结

果发出书面报告，其检查检验结果报告单是临床医师对患者进行临床评估的重

要依据，也是病历中的重要内容。未取得执业医师执照的技术员不得单独对患

者进行临床评估及发出检查检验报告。

负责患者诊疗的医护人员和部门合作对患者评估资料进行分析和整合，确认最紧急或重要的治疗需要。

门诊患者评估

门诊患者的初次评估：是指患者就某一疾病初次就诊时的评估，分别由分诊护士和门诊接诊医师共同完成。

门诊患者初次评估内容包括患者主诉、现病史、既往史、既往用药、正在用药、过敏史、生命体征、疼痛评估、营养筛查、心理指导、社会经济、跌倒风险评估、

体格检查、辅助检查、初步诊断、处理与建议、交通需求。

门诊分诊护士评估内容：门诊患者首次在我院挂号就诊时，凭诊疗卡到分诊台，由门诊分诊护士记录就诊专家和日期，根据患者的病情需要对患者进行生命

体征、疼痛、营养、跌倒风险评估、社会经济、交通需求及心理指导并记

录，给予相关健康指导。

门诊接诊医师评估内容：门诊医师对所有就诊患者进行主诉、现病史、既往史、既往用药、正在用药、过敏史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理与建

议等评估并记录，根据评估结果做出初步诊断，制定治疗和处理方案、随

诊计划，给予健康教育指导并记录，医师签全名、工号、日期、时间（具

体到分）。

如果患者拒绝进行评估，应告知患者一般知情同意内容，参照《患者知情权管理制度》执行。

门诊患者的再评估（复诊）：是指患者就同一疾病的再次就诊时的评估。门诊患者每次挂号复诊、治疗时，医务人员都要对患者进行再评估。再评估内容包括：日

期、时间、就诊科别、主诉、现病史、既往史、既往用药、正在用药、过敏

史、生命体征、疼痛评估、营养筛查、康复需求、心理指导、社会经济、跌倒

风险评估、体格检查、初次评估后的病情变化（症状、体征改变）、辅助检查

结果及分析、诊断修正、处理与建议、健康教育、随诊计划、交通需求等，并

根据具体情况记录在门诊病历上，并有签名、工号、日期、时间（具体到

分）。

门诊手术患者评估：门诊护士对当日门诊手术患者进行生命体征评估，门诊手术医师及手术巡回护士对术前诊断、麻醉方式、手腕带、手术部位标识、过敏史、术

野皮肤准备、手术及有创检查操作知情同意书、手术知情同意书、有创操作检

查单等进行核查后记录签名。手术医师与门诊手术患者和/或家属签署《手术及

有创检查操作知情同意书》。手术结束后，手术医师在门诊病历中书写门诊手

术小结，包括：手术名称、参加手术医护人员名单、手术标本名称及送检处理

情况、植入物编码、手术并发症、出血量、输血量、手术摘要、术后医嘱、术

后宣教等，并签名、工号、日期、时间（具体到分）。

住院患者评估与再评估

住院患者初次评估

评估内容：住院初次评估在8小时内完成。初次评估的内容包括医疗评估和护理评

估两大部分。

初次医疗评估的内容包括：按《入院记录》要求填写。初始医疗评估应能够确定患者的医疗需求，制订诊疗计划。对于患者病史的询问应当真实可

靠，没有遗漏。对患者的体格检查应全面、细致、描写准确，内容真

实可靠。

初次护理评估按《入院患者护理评估单》进行评估并记录。护理初始评估包括对每一位患者的身体、心理、社会、经济、跌倒风险、营养、功能、专

科评估、护理需求、出院需求等的评估。初始护理评估应能够确定患

者的护理需求，患者一旦被评估确定为高危/疼痛/特殊人群/有营养问

题者/跌倒高风险患者/活动能力障碍或存在肢体瘫痪时，护士及时报

告主管医生。主管医师了解《入院患者护理评估单》中的内容，签字

确认。主管医师根据患者的情况决定是否需要对患者进行进一步全面

评估，对存在异常高风险的患者应在24小时内请相关专业人员进行会

诊，由相关专业人员完成相应的记录。相关专业人员完成相应的评估

后要与主管医师及护士进行沟通，并制订相应的诊疗计划。特殊人群

评估见《特殊人群患者评估单》，对于初筛为特殊人群的患者，要给

予照顾、治疗。所有评估结果及护理措施记录在相应的护理记录单

中。

再入院患者的初次评估：所有再入院患者均须重新进行初次评估。

住院患者再评估：医师、护士和负责治疗的相关人员共同参与，分析、整合患者的评估资料，并将相关信息作为制订诊疗计划的重要依据。

住院患者医疗再评估的内容：医师对住院患者的再评估记录在病程记录中，医疗再评估按《山东省病历书写基本规范（2010版）》要求进行。住院患者以下

内容有变化者须记录：症状、体征的变化，各项辅助检查结果的判断与分

析，判断治疗决策是否恰当，治疗方案对患者是否合适，治疗效果是否满

意，患者对治疗的反应如何，诊断是否需要修正，患者疼痛是否得到控制

或改善，病情发展变化情况，下一步治疗计划，与患者家属谈话内容，患

者及家属对医疗服务的满意度，患者是否符合出院标准，患者康复情况

等。

护士对住院患者的再评估记录在相应的护理病历中，包括患者的生命体征及症状改善情况、护理效果等。

住院患者再评估频率

患者在行特殊检查及治疗前后各评估一次。危重患者、病情加重的患者须随时评估并记录。

急性期患者每天至少对患者进行一次评估，并在病历中有记录。

住院后前三天、转科后和手术后三天内的患者，每天至少对患者进行一次医疗评估，病情稳定后每三天评估一次，每次评估均应在病历中记录。再评

估频率由医师根据患者的病情决定，护理再评估频率遵医嘱按分级护

理标准执行并记录。