子宫动脉栓塞在剖宫产瘢痕妊娠中应用

子宫动脉栓塞在剖宫产瘢痕妊娠中应用【摘要】目的：探讨子宫瘢痕妊娠时行双侧子宫动脉化疗栓塞联合b超下清宫术保守治疗临床价值。方法：回顾分析笔者所在医院7例子宫瘢痕妊娠患者行子宫动脉栓塞术后超声引导下清宫，记录手术时阴道出血量，并随访月经。结果：7例瘢痕妊娠栓塞术后，清宫术中出血20～100 ml。术后复查β-hcg进行性下降，1个月后复查β-hcg降至正常，超声示孕囊消失，均成功保留子宫及生育功能。结论：对于早期子宫瘢痕妊娠用子宫动脉栓塞加甲氨蝶呤（mtx）药物灌注并配合清宫的方法安全有效，是有价值的。

【关键词】子宫瘢痕妊娠；子宫动脉化疗栓塞

中图分类号 r714.2 文献标识码 b 文章编号 1674-6805（2013）4-0144-02

子宫瘢痕处妊娠（cesarean scar pregnancy，csp）是指胚胎着床于剖宫产子宫切口瘢痕处，是剖宫产远期并发症之一，超过宫颈妊娠患者数量，由larsen和solomon[1]于1978年首次报道。因其早期容易误诊，盲目人工流产可能会产生大出血、子宫破裂，甚至危及生命，日益受到关注。由于近年来经阴道超声的广泛应用csp 发病率逐年升高，目前对该病的处理尚缺乏统一标准。现将笔者医院2010年6月-2012年2月收治的7例子宫瘢痕处妊娠治疗报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年6月-2012年2月，笔者所在医院收治7例子宫瘢痕妊娠，年龄24～33岁，孕产次2～4次，均有过剖宫产次数1～2次。所有患者符合下列标准：停经或异常阴道流血史；β-hcg高于正常支持妊娠；子宫下段横切口剖宫产史；超声于子宫下段前壁剖宫产切口部位间孕囊或不均质回声；宫腔空虚或仅见积液；孕囊与子宫浆膜或膀胱之间的肌层变薄。

1.2 治疗方法

确诊后在dsa机导引下经右侧股动脉穿刺，置入4f或5f cobra 导管行选择性左侧子宫动脉造影，了解子宫动脉迂曲、粗细及孕囊染色情况，确定导管已插到左侧子宫动脉主干。造影显示子宫螺旋动脉，予甲氨蝶呤50 mg灌注，随后予明胶海绵颗粒（350～560 μm）栓塞，待造影示子宫动脉血流缓慢后，再予明胶海绵条栓塞，随后将导管头退至左侧髂内动脉造影示左侧子宫动脉及分支血管

闭塞；右侧子宫动脉插管采用导管成襻技术，栓塞方法同左侧，术后拔出导管，局部加压包扎20 min，注意穿刺点有无出血及皮下血肿，1 d后可正常下床活动。5 d内予超声导引下清宫。

2 结果

7例患者均一次性成功双侧子宫动脉甲氨蝶呤灌注化疗加明胶

海绵栓塞术，造影示胚胎着床处血供丰富，术后5 d内均成功行超声导引下清宫术，术中出血20～100 ml。术后复查β-hcg进行性

下降，1个月后复查β-hcg降至正常，超声示孕囊消失，全部保留子宫。

3 讨论

剖宫产瘢痕部位妊娠是剖宫产术后一种少见而危险的远期并发症，近年随着剖宫产术的增多，较以前增多。seow等[2]总结了6年的病例，得出该病的发生率为1∶2216，占所有异位妊娠的6.1%。子宫瘢痕妊娠的发生目前大多数认为主要是剖宫产术后子宫内膜

修复不全，裂开瘢痕有关。剖宫产横切位置较低者，瘢痕多位于峡部，超声时可能与前置胎盘混淆。瘢痕妊娠施行清宫时，由于绒毛植入和瘢痕组织收缩能力差，导致术中大出血。故术前予超声明确诊断尤为重要。随着妊娠进展，有可能导致阴道大出血或子宫破裂而切除子宫，甚至危及患者生命。因此早期诊断和治疗非常重要。

传统的治疗主要有（1）病灶部位切除瘢痕修复，经腹子宫瘢痕切除及修补术，手术效果确切，止血彻底、创伤大，因第一次手术造成的腹腔粘连，本次手术中可能损伤膀胱、输尿管，有可能导致子宫切除；（2）药物注射（甲氨蝶呤）保守治疗：全身给药因药物到达孕囊局部浓度低，疗效差；超声引导下孕囊穿刺给药，存在穿刺定位不准，穿刺时破裂出血的情况，少部分患者最后仍免不了切除子宫；nawroth等[3]报道使用子宫动脉栓塞治疗csp，联合甲氨蝶呤保守治疗成功，并认为该法是唯一可替代子宫切除术控制盆腔出血的方法，但该办法住院时间长，部分患者仍需手术。csp曾是

清宫术的禁忌证，但本组采用子宫动脉灌注甲氨蝶呤及动脉栓塞治疗方法，控制孕囊周围血液供应，降低清宫时出血风险，疗效肯定。

甲氨蝶呤（methotrexate，mtx）是一种叶酸拮抗剂，能抑制四氢叶酸生成，干扰dna合成，从而使滋养细胞分裂受阻，致胚胎发育停止而死亡，是治疗异位妊娠的首选药物。所有采用mtx 100 mg 导管局部灌注患者除轻微恶心呕吐外，无其他不适，无毒性反应发生。因此采用mtx局部灌注安全有效的方法。

子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，uae）是用新鲜的明胶海绵颗粒注入双侧子宫螺旋动脉分支，引起血小板聚集，形成血栓，从末梢处开始闭塞整个子宫动脉，但不破坏毛细血管网，阻断了瘢痕出血区交通支的血液供应，栓塞双侧子宫动脉使得胚胎缺血缺氧坏死。子宫动脉明胶海绵栓塞两周后血栓开始吸收，3个月后完全吸收。因此可在uae后1周内行超声导引下清宫。先前uae作为子宫出血的急诊抢救手段运用于csp治疗，随着对csp 诊断意识的加强和诊断水平的提高，使得uae提前介入csp治疗成为可能。uae结合mtx局部灌注及清宫后，定期复查血β-hcg及超声观察孕囊变化直至孕囊最后自行吸收[4]。张国福等[5]报道130例采用上述子宫动脉化疗栓塞术配合清宫术治疗csp均成功，认为子宫动脉化疗栓塞后及时清宫术是终止妊娠的关键。

子宫动脉栓塞的可能并发症包括子宫大面积坏死、术后下腹部疼痛、子宫附件感染、膀胱及直肠等周围组织坏死、卵巢功能早衰

等，笔者选择新鲜明胶海绵颗粒只栓塞到子宫末梢动脉，未栓及毛细血管床，保证了毛细血管小动脉层面侧支循环的畅通，使得子宫通过侧支循环可获得少量血供，不致发生坏死。

总之，随着剖宫产率的升高及诊断水平的提高，csp的病例会逐年升高。用选择性子宫动脉灌注mtx及明胶海绵颗粒栓塞加超声导引下清宫治疗瘢痕妊娠是有效安全的，值得推广。

参考文献

[1]larsen j v，solomon m h.pregnancy in a uterine scar sacculusan unusual cause of postabortal haemorrhage.a case report[j].s afr med j，1978，13（53）：142-143.

[2]seow k m，huang l w，lin y h，et al.cesarean scar pregnancy：issues in management[j].ultrasound obstet gynecol，2004，23（3）：247-253.

[3]frank nawroth，dolores foth，lucas wilhelm，et

al.conservative treatment of ectopic pregnancy in cesarean section scar with methotrexate：a case report[j].europen journal of obstetrics & gynecology and reproductive biology，2001，12（99）：135-137.

[4]fan lian，yu wang，wei chen，et al.uterine artery embolization combined with local methotrexate and systemic methotrexate for treatment of cesarean scar pregnancy with