鼓胀（肝硬化腹水）诊疗方案

鼓胀（肝硬化腹水）诊疗方案
鼓胀（肝硬化腹水）诊疗方案
【病名】
中医病名：鼓胀病
西医病名：肝硬化腹水
肝硬化（hepatic cirrhosis）是—种以肝细胞广泛变性坏死组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成，正常肝小叶结构严重破坏为特征的慢性进行性肝病。

临床上多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重并发症。

【诊断】
（一）中医诊断标准：
1、主症：①腹部胀大，②青筋暴露，③四肢消瘦，④小便短少。

2、次症：①脘腹胀满，②肌肤血痣，③食少纳呆，④神疲倦怠，
⑤皮色苍黄，
⑥舌淡或红或瘀斑，⑦舌苔厚或黄或腻，⑧脉弦或滑或虚弱。

辨证要求:1)具备主要症状①②③或①②④者；2)具备主要症状及体征①、次要症状及体征2项者；3)具备主要症状及体征①②及次要症状、体征1项者。

（二）西医诊断标准：
1．有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史。

2．有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现。

3．肝脏质地坚硬有结节感。

4．肝功能试验常有阳性发现。

5．肝活组织检查见假小叶形成。

【治疗方案】
（一）中医辨病论治
1．气滞湿阻证：
腹大胀满，鼓之如鼓，持久不减，食欲不振，纳食少馨，食后脘腹胀满益甚，嗳气，倦怠肢重，或有恶心呕吐，苔白腻，脉弦。

治法：疏肝理气，行湿散满。

基本方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。

柴胡15g 枳壳9g 芍药12g 川芎12g
香附9g 白术12g 茯苓9g 猪苓9g
泽泻9g 桂枝12g 苍术12g 厚朴9g
陈皮9g
2．水湿内停证：
腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。

治法：温中健脾，行气利水。

基本方：实脾饮加减。

白术12g 厚朴6g 木瓜6g 木香3g
草果3g 大腹子(即槟榔)6g 茯苓15g
干姜6g 制附子6g 炙甘草3g 生姜3g
大枣3枚
3．水热蕴结证：
腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

治法：清热利湿，攻下逐水。

基本方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。

党参15g 炒白术15g 茯苓18g 甘草9g
陈皮28g 制半夏15g 砂仁15g 枳实18g
姜制厚朴15g猪苓18g 泽泻15g 黄芩18g
黄连9g 知母15g 姜黄18g 茵陈15g
4．瘀结水留证：
腹大坚满，络脉怒张，胁腹攻痛，腹中肿块，面颈胸背可见赤纹血缕，面色晦暗唇紫，口渴不欲饮，大便色黑，舌质紫暗，或有瘀斑，脉细涩。

治法：活血化瘀，心气利水。

基本方：调营饮加减。

归身18g 茯苓18g 白芍(酒炒)12g 阿胶(蛤粉)12g
枣仁(炒研)12g 枸杞18g 川芎6g 广皮9g
五味6g 木香6g
5．阳虚水盛证：
腹大胀满，入暮尤甚，面色苍白或萎黄，神倦祛寒，肢冷浮肿，脘闷纳呆，腰
膝酸软，小便短少不利，大便溏薄，舌淡胖或淡紫，可有齿痕，苔白滑，脉沉细无力。

治法：温补脾肾，化气形水。

基本方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。

附子18g 干姜（炮）12g 甘草（炙）6g 人参（去芦)12g
白术（炒）12g 猪苓12g 赤茯苓（去皮）12g 泽泻11g
官桂12g 熟地黄15g 山茱萸12g 山药12g
6．阴虚水停证：
腹大胀急，青筋暴露，形体瘦削，面色晦滞，唇干口燥，潮热心烦，可有齿衄，尿少，舌质红绛，苔剥少津，脉弦细而数。

治法：滋肾柔肝，养阴利水。

基本方：六味地黄丸合一贯煎。

熟地黄18g 山茱萸（制）9g 牡丹皮6g 山药9g
茯苓6g 泽泻6g 北沙参9g 麦冬9g
当归身9g 枸杞子12g 川楝子9g
（二）西医治疗方案
治疗目标：本病无特殊治疗，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解和延长其代偿期；对失代偿期患者，主要是对症治疗、改善肝功能和抢救并发症。

1．一般治疗
2．休息
3．饮食：以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易于消化的食物为宜。

4．支持治疗：失代偿期患者宜静脉输入高渗葡萄糖以补充热量；应特别注意维持水电解质和酸碱平衡。

5．病因治疗：积极治疗病因，阻止继续损害肝脏。

6．药物治疗
（1）保护肝细胞药物：促进胆汁排泄及保护肝细胞，如熊去氧胆酸、强力宁等；维生素类如：维生素B、维生素C、维E，维K有凝血障碍时可用；慢性营养不良者，可适当补充维B
；其他如还原型谷胱甘肽等。

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（2）抗肝纤维化药物：可酌情试用秋水仙碱、丹参制剂等。

（4）腹水治疗
①限制水、钠的摄入：腹水患者必须限钠，每日摄入钠盐500~800mg（氯化钠
1.2~
2.0g）；进水量限制在1000ml/d左右。

②利尿：主要应用螺内酯和呋塞米。

对轻度腹水可单用一种尿剂，首选螺内酯。

疗效不佳时或腹水较多患者，目前主张用螺内酯和呋塞米合用。

两者的比例为100mg/40mg，开始用螺内酯100mg/d，数天后加用40mg/d的呋塞米，效果不明显，可逐渐按比例加大两者的用量，最大剂量为400mg/d的螺内酯和160mg/d的呋塞米。

利尿以每天减少体重不超过0.5kg为宜，腹水减退，可将利尿剂逐渐减量。

③提高血浆胶体渗透压：每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白，对改善腹水有一定帮助。

④放腹水加输注白蛋白：单纯放腹水只能临时改善症状，2~3天内腹水迅速复原；可放腹水加输注白蛋白治疗难治性腹水，每日或每周3次放腹水，每次4000~6000ml，亦可一次放10000ml，同时输注白蛋白40g，比大剂量利尿剂效果好。

⑤其他：自身腹水浓缩回输；外科治疗如腹腔-颈内静脉分流术、胸导管颈内静脉吻合术、经颈静脉肝内门体分流术等。

（三）中医特色治疗
1. 电针治疗（双足三里、双三阴交、双脾俞、双肾俞、双肝俞），每日1次。

2. 中药外治法甘遂敷脐方：具有泻水逐饮，消肿散结作用。

3. 中药温经通络热庵包敷胁下，中脘、上脘，每日1-2次。

【难点分析】
中医药治疗鼓胀病具有独特疗效，辨证施治体现了个性化处理，为中医特色，受到国内外学者关注。

大量的临床研究及实验室研究表明，与单纯西药对比，中医药及中医系结合在改善患者症状，提高生活质量方面有明显优势，但仍存在以下问题:
1.蛋白应用：临床蛋白供应不足致使西医治疗中不能如计划中足量使用蛋白。

2.中药剂型的选择：因为我院煎药室工作量太过繁重，故临床上还存在患者服用汤药还是颗粒剂的问题。

3.病例收集：临床病例收集仍不理想，未能有足够的病人进行临床科研观察。

【疗效评价】
参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制订的《肝硬化中西医结合
诊治方案》（中国中西医结合杂志,2004,24(10):869-871.）
显效：(1)症状完全消失，一般情况良好。

(2)肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛，有腹水者腹水消失。

(3)肝功能( ALT、胆红素、A／G 或蛋白电泳)恢复正常。

(4)以上3项指标保持稳定1／2～1年。

好转：(1)主要症状消失或明显好转。

(2)肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛，有腹水者腹水减轻50％以上而未完全消失。

(3)肝功能指标下降幅度在50％以上而未完全正常。

无效：未达好转标准或恶化者。

注：单项肝功能指标的疗效判定，同显效、好转、无效中有关规定。