胰岛素抵抗 解析ppt课件

60% 新诊断的 2 型糖尿病患者存在胰岛素抵抗。
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关
胰岛素抵抗是2型糖尿病形成的机制之一。胰岛素抵抗可是外
系
周组织摄取葡萄糖的能力严重受损，其结果使肝脏过来产生葡
萄糖，使得2型糖尿病患者维持高血糖状态。当胰岛β细胞分
泌功能能够代偿胰岛素抵抗时，临床表现为高胰岛素血症，而
血糖浓度仍可维持正常。但随着病程的延长，当胰岛β细胞分
试验相似，当胰岛细胞功能减退或衰竭时无法体现真正的胰岛素抵 抗量化值。 微小模型试验：静脉注射葡萄糖0.3g/kg后每5分钟抽一次血共35次， 病人无法接受。
因此，临床上就可以选择胰岛素（C肽）释放曲线作为非量化标准 来分析
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第三时相
正常胰岛素分泌时相
第一时相 快速分泌相，进餐5-10分 钟后一个高峰，持续时间5-10分钟。
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1、促进糖的利用，抑制糖原异生 —— 为什么会有肝胰岛素抵抗？（就是因为 胰岛素本身抑制葡萄糖在肝的输出，而对肝葡萄糖输出的抑制缺陷和刺激外周 组织摄取葡萄糖的缺陷时，则有胰岛素抵抗）；为什么2型糖尿病的空腹血糖 高？（2型糖尿病者摄取减少，不能抑制肝糖产生和输出，因而空腹血糖高）
2、抗脂肪组织分解作用 —— 换句话说，就是可以促进脂肪组织的聚集。有些 人为什么打胰岛素会发胖？尿酮、血酮是怎么形成的（当体内胰岛素不足或者 体内缺乏糖分，脂肪分解过多时，产生脂肪酸多，酮体浓度增高，一部分酮体 可通过尿液排出体外）？ 酮体主要是脂肪分解成脂肪酸在肝脏内代谢的产物。
尤其是中心性肥胖的人，大量内脏脂肪堆积，而内脏脂肪比皮下脂 肪有更强的脂解性，能产生大量的游离脂肪酸。这些游离脂肪酸可以增 加糖异生，使胰岛素输出减少，同时细胞上的胰岛素受体无法与胰岛素 有效结合，也会发生胰岛素抵抗。
性激素，可进一步加重胰岛素抵抗。
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胰岛素抵抗时，导致对肝葡萄糖输出的抑制缺陷和刺激外周组织摄取 葡萄糖的缺陷。当胰岛β细胞分泌功能能够代偿胰岛素抵抗时，临床表现 为高胰岛素血症，而血糖浓度仍可维持正常。不能代偿则发展为糖尿病。
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正常人的胰岛素（及C肽）的释放曲线
0
½
1
2
3
小时
胰岛素 1.5-15
空腹的5-10倍 逐渐恢复到空腹水平 miu/ml
血糖
3.89－6.11
＜11.1
3.9－7.8
mmol/L
.
正常人的胰岛素（及C肽）的释放曲线
（1） 胰岛素
0
½
15
80
1
2
3
小时
90
30
10
miu/ml
血糖
5.0
8.6
9.0
1 24 9.0 （162）
2 10 6.4 （115）
3
小时
6
百度文库
miu/ml
5.0 mmol/L
（90） mg/dl
分析：
1、空腹胰岛素低于正常值，服糖后1/2、1小时也未达到空腹的5倍以上， 2、3小时降到空腹水平。
2、糖耐量各点血糖均在正常范围。 3、以上两点显示此人对胰岛素较敏感，胰岛素不必分泌太多可使糖耐量
葡萄糖输出（肝脏）
外周组织摄取
促进 胰岛素
正常人
血糖正常
.
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胰岛素抵抗的三种形式
单纯曲线右移
表示胰岛素的效 应器官对胰岛素 敏感性减低，需 要增加胰岛素的 剂量才能达到最
大反应。
受体缺陷
单纯曲线高度降低
同时伴有曲线右移及曲线最 大高度的降低
增加胰岛素的剂 量也不能达到最 大的反应高度， 这提示靶器官对 胰岛素的反应性
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3、促进钾、钙离子进入细胞——比如酮症酸中毒时，为什么我们要大量 补液，用比例糖水，纠正水电解质？酸中毒时，常常有低钾、低钠等，加 用比例糖水，促进糖利用，通过细胞外液浓度高和细胞内液浓度低的这种 势能，促进钾、钠离子进入细胞而纠正电解质紊乱。 4、促进肾小管重吸收钠（同第三点） 5、刺激交感神经的活性——交感神经的活动主要保证人体紧张状态时的 生理需要。 6、促进小动脉平滑肌增生——那比如说我们的糖尿病周围血管病变。高 胰岛素血症促进动脉壁脂质的合成与摄取，阻止胆固醇的清除以及促进动 脉壁平滑肌细胞的增殖，诱发和加剧动脉粥样硬化。
按病人临床征象打分来大致估计每个病人的胰岛素敏感性：
2型糖尿病、高血压或有心肌梗死家族史
各2分
男性型脂肪分布（腰臀比＞0.85）
1分
高血压（＞140/90mmHg）
1分
高甘油三酯血症（＞1.9mmol/L）
1分
高尿酸血症（＞386.8mmol/L）
1分
脂肪肝（γ‐GT＞25IU/L或B超密度异常）
1分
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胰岛素敏感 —— 胰岛素降低循环中葡萄糖浓度的能力
增加葡萄糖利用 ——骨骼肌和脂肪 抑制葡萄糖的产生——肝脏
胰岛素敏感性下降 胰岛素在靶器官组织中的代谢效果降低
先天：遗传 后天：肥胖、活动减少 经典定义：正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态。
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为什么我们一看到那种肥胖的人就认为很 可能存在着胰岛素抵抗？
总分<3时，基本不疑有胰岛素抵抗；而总分＞3时，疑为有胰岛素抵抗可做
OGTT；若证实为糖耐量异常或糖尿病不必测胰岛素即可判为胰岛素抵抗。如血
糖正常可测定血胰岛素水平。
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胰岛素抵抗的评价
金标准: 胰岛素钳夹试验 :钳夹仪，昂贵。 HOMA公式：HomaIR＝FPG×FINS/22.5，在特定的范围内与钳夹
胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)
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CONTENTS
内容
01 定义、病因、形式及分类
02 与胰岛素抵抗相关并发症
03 评价及检测方法
04 胰岛素抵抗与2型糖尿病 05 中医与胰岛素抵抗
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胰岛素的作用
——胰岛β细胞分泌的一种降血糖激素
促进糖的利用，抑制糖原异生 抗脂肪组织分解作用 促进钾、钙离子进入细胞 促进肾小管重吸收钠 刺激交感神经的活性 促进小动脉平滑肌增生
降低。
表明胰岛素敏感 性和反应性均降
低。
受体后缺陷
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胰岛素抵抗分类
靶器官肝、肌肉、脂肪
肝胰岛素抵抗，经过门静脉，约一半以上为肝脏摄取。餐后葡萄糖水平升高
01
后，门静脉的葡萄糖水平也上升，肝细胞直接摄取，胰岛素又是肝糖原合成酶
的激活所必要，糖原合成酶的激活可减少6-磷酸-葡萄糖水平，而加快葡萄糖摄
取。（2型糖尿病者摄取减少，不能抑制肝糖产生和输出，因而空腹血糖高）
肌胰岛素抵抗，肌肉是外周葡萄糖利用的主要场所，胰岛素抵抗时，肌肉组
02
织对餐后胰岛素刺激的葡萄糖摄取和利用减少。由于刺激及细胞对葡萄糖的摄 取和利用所需的胰岛素量较抑制肝糖产生及输出者大的多，因而肌胰岛素抵抗
在糖尿病中最先表现出来。所以早期筛查糖尿病时餐后2小时血糖较空腹血糖
更为敏感。所以空腹和餐后2小时都重要。
只测空腹、服糖后2小时的血糖和胰岛素：无法知道胰岛素分泌延 时的高峰时间，属概念错误。
只测空腹、服糖后1、2、3小时的血糖和胰岛素：无法观察胰岛 素的早期分泌缺陷。
用馒头餐代替葡萄糖：对胰岛素早期分泌刺激不敏感。 只测胰岛素不测血糖：无法分析胰岛素降糖的功能和胰岛素抵抗
的程度。
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胰岛素抵抗与2型糖尿病
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胰岛素抵抗（IR）
定义
是一种生理和病理状态，指机体对正常浓度胰岛素的 生物反应低于正常，主要表现为机体糖代谢对胰岛素 的敏感性显著降低，从而导致血糖升高，为维持糖代 谢的正常水平，机体代偿性地分泌大量的胰岛素，从 而引发继发性高胰岛素血症，由此导致一系列病理生 理变化。常伴有高胰岛素血症(HI)、糖耐量减退或糖 代谢异常、高血压、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋 白降低的血脂紊乱等表现。
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正常人的胰岛素（及C肽）的释放曲线
0
½
1
2
3
小时
胰岛素 1.5-15
空腹的5-10倍 逐渐恢复到空腹水平 miu/ml
血糖
3.89－6.11
＜11.1
3.9－7.8
mmol/L
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误区
只测空腹血糖和空腹胰岛素：盲目使用HOMA公式，观察不了胰 岛素分泌高峰大小和延时状态，无法分析胰岛β细胞衰竭的程度。
第二时相 延迟分泌相，慢而持久， 于餐后30分钟出现一个高峰。
第三时相 对葡萄糖反映下降，餐后 1-1.5小时（60-90分钟）出现，胰岛 素分泌减少至基础分泌状态。
胰岛素基础分泌大概每小时一个单 位，每日24单位左右。
糖尿病人或胰岛素功能受损患者，胰岛素分泌时相异常或基
础胰岛素分泌不足，血糖出现波动，前者主要表现餐后血糖增高， 后者空腹血糖升高。
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胰岛素抵抗
高胰岛素血症
2型糖尿病（微血管并发症） 心血管疾病（高血压、冠心病、纤 溶系统异常） 多囊卵巢综合症（月经紊乱等） 睡眠呼吸暂停综合征（加重高血压 等心血管疾病）
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胰岛素抵抗是一种状态，是一种现象，1998 年7月WHO将胰岛素抵抗综合征定义为： ①胰岛素抵抗 ②糖耐量异常 ③血压≥160/90mmHg ④甘油三酯≥1.7mmol/L，高密度脂蛋白降 低 ⑤向心性肥胖 ⑥体重指数BMI>30kg/m2 ⑦腰臀比，男性>0.9，女性>0.85 ⑧高尿酸血症 ⑨微量白蛋白尿 个体存在糖尿病或糖耐量减退及或胰岛素抵 抗，并同时具有2项以上组合，可定义为胰岛 素抵抗综合征。
6.4
5.0
mmol/L
（90） （154） （162） （115） （90） mg/dl
分析： 1、空腹胰岛素在正常范围，服糖后1小时胰岛素为空腹的5倍以上。2、3
小时恢复到接近空腹水平，为正常胰岛素分泌曲线。 2、相对的糖耐量均在正常范围。
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（2） 胰岛素 血糖
0
½
6
18
5.0
8.6
（90） （154）
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在糖尿病人群中到底有多少人有胰岛素抵抗？
大多数2型糖尿病者均有胰岛素抵抗,而美国一项调查研 究显示胰岛素抵抗占2型糖尿病的92%。更有研究表明， 正常体重人群中，亚洲人比白种人存在更严重的胰岛素 抵抗。并且，与欧洲人群相比，中国糖尿病前期人群的 体脂百分比较低，但胰岛素抵抗指数较高。亚洲人群中， 相同体脂百分比时，中国人群的胰岛素抵抗更严重，且
脂肪组织胰岛素抵抗，胰岛素在脂肪细胞作用降低，导致脂解加速，血游离
03
脂肪酸水平升高。且脂肪细胞分泌的肿瘤坏死因子（TNF- α ）瘦素在糖尿病病
人及动物均见升高并产生胰岛素抵抗，因此在2型糖尿病发病中亦起一定作用。
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胰岛素抵抗多种并发症
IR不仅是糖尿病的发病基础，更是贯穿 多种代谢相关疾病的主线，是联结他们 的纽带，为这些疾病的共同生理病理基 础。
正常。
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异常胰岛素（及C肽）的释放曲线
（1） 0
½
1
2
3
小时
胰岛素
30
150
200
100
50 miu/ml
血糖
5.0
8.6
9.0
6.5
5.5 mmol/L
分析：
（90） （144） （162） （117） （99） mg/dl
1、从血糖看是正常的糖耐量
2、从胰岛素看空腹高于正常值，说明有胰岛素抵抗。
和流行病学研究
闭
环
胰岛素耐量试验(ITT)——简单，粗略估计的方法
法
胰高血糖素试验(GT)——较准确，但费用高
持续输注葡萄糖模型分析法(CIGMA)——简单，粗略评估
基
础
基础状态法(稳态模型评价）√
状
态 法
空腹胰岛素 √——避免误差
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体重指数（BMI）与钳夹技术测定的胰岛素敏感性高度相关。曾有学者建议，
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如何评价呢？
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正常血糖胰岛素钳夹技术（EICT)（金标准）——技术复杂，费用昂贵，只
开
用于小样本的科研工作
环
法
胰岛素抑制试验(IST)——安全可靠、简单易行，但结果不够精确
微小模型法(MMT)（准确性较高）——小样本的科研，大样本的临床研究
葡萄糖耐量试验同时测胰岛素释放曲线 √——准确简单易行，大样本临床
泌功能不再能代偿由胰岛素抵抗造成的血糖升高时，血糖水平
持续高出正常范围，最终导致2型糖尿病的发生。尽管此时患
者的胰岛素浓度仍可不低于正常，但已存在明显的胰岛素分泌
缺陷，胰岛素分泌的第一时相和第二时相均已出现异常。
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临床上就选择胰岛素（C肽）释放曲线作为非量化标准来分析
1、衡量β细胞的功能要分析以下几点： 分析胰岛素（及C肽）测试5个点的数值与同时测试血糖的关系， 是否有胰岛素抵抗。 胰岛素（及C肽）分泌高峰是否延迟（2型糖尿病的特点）。 胰岛素（及C肽）分泌高峰低平时，应分析是否有高度抑制ß细 胞的结果，还是严重损害ß细胞的结果，是1型糖尿病，还是2 型糖尿病。
3、服糖后1/2、1小时胰岛素是空腹的5倍以上，为正常倍数，胰岛素呈代 偿性分泌，为高胰岛素血症。
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病因及发病机制
01
02
03
04
05
06
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胰岛素抵抗的现代认知
从最初细胞水平相关机制（炎症、线粒体功 能障碍、细胞外基质、内质网应激）参与， 到全身组织器官参与，最后认为胰岛素抵抗 与一些疾病存在广泛且密切的联系，如肥胖 / 糖尿病、心血管疾病、认知功能障碍 / 神经、 退行性疾病、肿瘤、代谢综合征、非酒精性 脂肪性肝病等。