产科(剖宫)-电子病历模板

姓名：×××职业：

性别：工作单位：

年龄：×岁住址：

婚姻：×婚供史者：×××（与患者关系）

出生地：××入院时间：

××××年×月×日×时×分

民族：×族记录时间：

××××年×月×日×时×分

主诉：停经9月余，斑痕子宫。

现病史：患者平时月经规律3-7天

28-30天

，LMP（）EDC（）停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。

既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。

个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。

婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。

月经生育史：143-5

28-30

，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、色均正常。

家族史：有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史

体格检查

T：℃ P：76次∕分 R：18次∕分 BP: 140∕90 mmHg 发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。步入病房，查体合作。毛

发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，耳道无异常分泌物。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常

分泌物。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。

颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓无畸形，活

动度正常，语颤正常，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率76次∕分，律齐，未闻及杂音。腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。四肢活动自如，无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛。神经系统生理反射存在，病理反射未引出，双侧巴氏征﹙-﹚，布氏征﹙-﹚。

产科检查

一般情况：宫高46cm，腹围110cm，估计胎儿体重，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。FHR140次∕分。

内诊：宫口未开，宫颈管长约，质硬。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间

径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。

骨盆测量均正常。

实验室及诊断仪器检查

血常规：×109∕L ×1012∕L PLT129×109∕L HGB90g∕L

尿常规：尿蛋白（-）隐血（-）镜检:阴性。

BT： CT：。

乙肝五项：HBsAg（-） HBsAb（-） HBeAg（-） HBeAb(-) HBcAb（-）。

HIV初筛：阴性。梅毒初筛：阴性。乙肝初筛：阴性。

B超：羊水深。单胎成活，胎盘Ⅲ级。

初步诊断：1.宫内孕38+4周

2轻度贫血

3. 待产

4.妊高症

住院医师：

辅助检查

XXX医院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm ×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。

病历摘要

患者XXX，女，43岁。因“B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天”于2012-2-14步行入院。

患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。经量多，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。LMP:2012-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少，余无明显改变。末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。患者27岁结婚，婚后无避孕。G4P1A3，1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。对青霉素过敏。余无特殊。

入院查体：,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，神清，查体合作。皮肤黏膜无黄染，无出血点，浅层淋巴结未扪及，头颅外观无畸形，无压痛。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音。心率66次/分，律整；各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，

软，无压痛和反跳痛，未扪及腹部包块；肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛；肠鸣音正常。脊柱无畸形，无压痛。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，全腹呈鼓音，无移动性浊音。妇检：外阴发育正常，呈已婚已产式。可见少量血污。阴道通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物。宫颈宫颈阴道部短，下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，无抬举痛。未见赘生物。宫体前位，增大如孕4月大小，质中，活动可，无压痛。附件：无压痛，未扪及包块。

辅助检查：罗定市妇幼保健院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。

入院诊断

1、子宫肌瘤

2、慢性宫颈炎

3、原发性高血压

诊断依据

1、患者43岁，5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤。G4P1A3，平素月经规则，LMP:2012-1-11。末次月经延长至2月初，量如常，伴左下腹部隐痛。2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。

2、腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。妇检发现下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，宫体前位，增大如孕4月大小，附件无异常。

3、2012-2-4罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。

鉴别诊断

1、子宫内膜癌

支持点：患者，43岁，偏肥胖，患高血压。末次经期延长至26天，妇检示子宫呈孕4月大小。

不支持点：外院B超示子宫肌瘤，宫腔内未发现病变。

结论：不排除同时患有子宫内膜癌，可进一步诊刮做病理诊断。

2、子宫腺肌病

支持点：患者为43岁经产妇，有4次妊娠史。平素经量多。末次经期延长，左下腹部隐痛，妇检示子宫呈孕4月大小。

不支持点：患者继发渐进性痛经不明显，宫体无压痛。外院B超示子宫肌瘤。

结论：基本排除。

3、功血

支持点：患者43岁，平素经量多。末次经期延长，左下腹部隐痛。

不支持点：妇检示子宫呈孕4月大小，外院B超示子宫肌瘤。

结论：基本排除。

诊疗计划：

1、完善相关基础检查：三大常规、血型、白带常规、阴道病原学检查、凝血功能、

肝肾功能、心电图、胸片，监测生命体征。

2、行宫腔镜检查。

3、分段诊刮，可对宫颈、宫体进行细胞学检查。

4、根据阴道病原学检查结果使用敏感抗生素。药物有效控制高血压。肌瘤切除术或子宫切除术。

5、请求上级医师指导进一步诊疗。

记录者

时间

初步诊断：×××××

××××××

医师签名：×××

××××年×月×日上级医师职称及签名（手工书写）

××××年×月×日×时×分首次病程记录

孕妇×××，×，×岁，×婚，××，××××，今因“××××××××××××”，于××××年×月×日×时×分入院。其病例特点及诊断依据总结如下：

一、病例特点：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

二、初步诊断：××××××××××

三、诊断依据：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

四、拟诊分析：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

五、诊疗计划：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

××××年×月×日上级医师职称及签名（手工书写）/医师签名：×××

××××年×月×日×时×分×××副主任医师查房记录

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

上级医师手工签名/医师签名：×××

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。医师签名：×××

××××年×月×日×时×分×××副主任医师查房记录

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

上级医师手工签名/医师签名：×××

××××年×月×日×时×分×××主治医师查房记录

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。上级医师手工签名/医师签名：×××

××××年×月×日×时×分

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。医师签名：×××

××××年×月×日×时×分

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。医师签名：×××

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

医师签名：×××

××××年×月×日×时×分

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

医师签名：×××

××××年×月×日×时×分

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

医师签名：×××

姓名：性别：年龄：岁婚姻：婚职业：

入院诊断：入院日期：××年×月×

日

手术名称：手术日期：××年×月×

日

出院诊断：出院日期：××年×月×

日

入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

住院经过：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

出院情况：治愈伤口愈合： / ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

出院医嘱：

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

X光片号：——MRI号：——CT号：——病理号：——

主治医师签名：

医师签名：×××