血液透析患者透析器选择知情同意书

南京东瑞医院

透析器选择知情同意书

患者姓名：________性别：______年龄：______费用类别：公费□医保□农保□自费□

费用证件号码：_________________________身份证号码：_____________________________

家庭住址：_____________________________联系电话：_______________________________

临床诊断：____________________________ 住院号/门诊号：_________ 床号：__________

确诊医疗机构：________________________谈话地点：_______________谈话时间：_______ 为了保证您透析治疗安全、有效，我们将严格使用符合国家规定的透析用耗材，其中透析器种类繁多，均有自身的优缺点和收费规定。在您施行血液透析方案前，为依法维护您的合法权益，建立相互信任、理解的医患关系，特告知如下事项，以便您了解并做出选择：

如果您了解上述透析器的优缺点，可以根据您自己的实际情况，在医师指导下自愿选择一种最适合您的透析器签字。此外，院方保留因患者病情需要更换透析器的权利。

您决定选择透析器类别：□一次性透析器□可复用高通量透析器

患者或授权人签字：授权人与患者关系：

经治医生签字：年月日