施行血液透析知情同意书
无肝素血液透析知情同意书
无肝素血液透析知情同意书
病人姓名：性别：年龄：岁透析号：
诊断：
血液透析全身肝素化常会带来出血危险，对于活动性出血或有出血倾向的患者并不适用。
对于该类患者，我们一般采用无肝素血液透析治疗，即以肝素盐水循管后再用生理盐水将管路及透析器冲洗干净，接病人治疗时不使用任何抗凝药物（包括普通肝素与低分子肝素），改间歇以生理盐水冲洗血路管以防止血路管和透析器凝血。
无肝素血液透析能有效避免出血，但却会增加透析器及血路管凝血的风险；因每隔15分钟至30分钟必须冲管1次，对于心功能不好或水容量过多的患者，还有可能诱发心衰或导致脱水不充分。
根据您目前的病情综合考虑，我们建议您暂时采用无肝素血液透析以预防出血，治疗期间我们将严格按照无肝素血液透析常规操作，因缺乏抗凝治疗，尽管我科医务人员按无肝素血液透析进行常规操作，但仍难以避免严重凝血的发生，一旦发生重度凝血，可能会导致血路管及透析器内血液无法回流至病人体内。
患者（/家属）签名：
日期：
医师签名：
都江堰市人民医院。
最新版血液透析知情同意书
最新版血液透析知情同意书1. 引言感谢您选择进行血液透析治疗。
在您开始治疗之前，我们需要确保您充分了解治疗的过程、风险和效果。
请仔细阅读本知情同意书，并在签署之前提出任何问题。
2. 血液透析治疗的目的和过程血液透析治疗是一种通过机器帮助清除体内多余废物和水分的治疗方法。
治疗过程包括将您的血液通过透析机循环，去除废物和水分，并将经过处理的血液重新流回您的体内。
3. 血液透析治疗的风险血液透析治疗虽然是一种常见和安全的治疗方法，但仍存在一些风险。
这些风险包括但不限于以下几点：- 感染：在治疗过程中，存在感染的风险，包括血液感染、导管相关感染等。
我们将采取一切必要措施来预防感染的发生。
- 凝血问题：透析过程可能导致凝血问题，例如血液凝块形成。
我们将进行密切监测，以确保透析过程的安全性。
- 血压变化：透析治疗可能导致血压波动，包括低血压和高血压。
我们将严密监测您的血压，并采取必要的措施来控制血压。
- 肌肉痉挛：透析过程中，可能发生肌肉痉挛。
我们将提供适当的药物和措施来缓解和预防此类症状。
请您了解，以上仅是可能出现的风险之一，并且可能存在其他未列出的风险。
我们将尽最大努力确保治疗的安全性和有效性。
4. 我们的责任我们将为您提供专业的血液透析治疗，并确保您的权益和安全。
我们将按照国家和行业的相关规定和标准进行操作，并监测治疗效果并及时处理出现的问题。
5. 同意和授权我已仔细阅读以上内容，对血液透析治疗的目的、过程和风险有充分的了解。
我明白治疗的结果可能因个体差异而有所不同。
在此，我自愿并同意接受血液透析治疗，并授权医生和相关工作人员在治疗过程中采取必要的措施。
6. 其他事项如果您在治疗过程中有任何不适或问题，请立即告知医生或透析技术员。
我们将尽力解答您的疑问，并为您提供安全有效的治疗。
请您在下面签署，表示您已充分理解并同意以上内容。
_______________患者签字_______________日期_______________医生签字_______________ 日期。
血液透析治疗知情同意书
血液透析治疗知情同意书尊敬的患者：感谢您选择我们医院进行血液透析治疗。
在开始治疗之前，我们希望您详细了解治疗过程、风险以及可能的并发症。
请您在同意接受治疗之前，仔细阅读以下内容，并在完全理解和接受后签署同意书。
一、治疗目的及方法：透析是一种通过机器或装置替代肾脏排除体内积存的废物和过多的液体，并调节体内水和电解质等物质浓度的治疗方法。
本治疗旨在缓解患者因肾功能损害引起的尿毒症症状，改善体质，维持生命。
二、治疗过程：1.血透治疗：将您的动脉和静脉连接到血液透析机，通过透析器和滤器，将体内的废物和过多的液体排出体外。
治疗一般持续4至5小时，每周3次。
2.腹透治疗：将透析液注入您的腹腔，通过腹膜间的透析，排出体内废物和多余液体。
整个治疗过程一般持续8至10小时，每天1次或每天2次。
三、治疗风险：1.低血压：透析过程中可能会出现低血压症状，如头晕、乏力、恶心等。
我们将密切监测您的血压，并采取相应的措施进行处理。
2.感染：透析治疗过程中，可能会造成导管或连接器感染。
我们将严格执行无菌操作，保证治疗的安全。
3.血管通路并发症：透析过程中可能发生血管断裂、出血等并发症。
我们将密切观察治疗过程中的血管通路，及时处理任何异常情况。
4.痉挛和抽搐：透析过程中，由于电解质和血药浓度变化，可能会引起肌肉痉挛和抽搐。
我们将采取相应的措施应对，并确保您的安全。
5.心脏病和呼吸系统并发症：透析治疗过程中，可能会对心脏和呼吸系统带来额外负担，引发心脏病和呼吸系统并发症。
我们将密切监测您的心脏和呼吸状况，及时处理任何异常。
四、治疗效果和预后：血液透析治疗能有效缓解尿毒症症状，延长患者生存时间。
但是，治疗效果受多种因素影响，并非所有病人都能获得相同的效果。
透析治疗将长期进行，需要您的耐心和配合。
五、替代治疗选择：血液透析是一种代替肾脏功能的常见方法，但也有其他替代治疗选择，如肾脏移植。
您可以与医生讨论不同治疗方式的优劣，选择最适合您的治疗方案。
血液透析知情同意书
血液透析知情同意书一、背景说明本知情同意书的目的是向您提供关于血液透析治疗的相关信息，并确保您全面了解治疗过程中的风险、好处、并发症等重要事项，以便您能够做出知情同意的决定。
二、血液透析治疗的定义和目的血液透析是一种通过机器过滤体外的血液来替代肾脏功能的治疗方法。
它通过移除体内多余的水分、废物和电解质，维持人体内的平衡，帮助身体排除毒素。
血液透析的目的是提高肾脏病患者的生活质量，减轻病痛，延长生命。
三、治疗过程及风险血液透析治疗通常需要定期进行，每次治疗持续3-4小时。
治疗过程中，医生将在您身体中插入一个称为“透析管”的细长管道，将您的血液引导到透析机中进行净化，然后再返回您的体内。
血液透析治疗可能会产生一些风险和并发症，包括但不限于：1.低血压：血液透析过程中，由于血液的净化和移除过多的液体，可能导致低血压的风险增加。
2.感染：透析管的插入会增加感染的风险，可能导致局部感染或全身性感染。
3.血管狭窄：经常进行血液透析可能导致血管狭窄，增加心血管事件的发生风险。
4.骨质疏松：长期血液透析可能导致骨质疏松，增加骨折的风险。
5.电解质紊乱：血液透析过程中，可能导致血液中电解质的紊乱，需要进行及时调整。
四、治疗效果和限制血液透析治疗可以改善肾脏病患者的生活质量，但并不能治愈肾脏疾病。
治疗的效果因患者情况而异。
除了治疗效果，血液透析治疗还需要进行一定的时间和经济投入，需要每周至少3次的治疗，并且可能对您的生活造成一定的影响。
五、与其他治疗方法的比较血液透析治疗是目前治疗慢性肾脏疾病的常见方法之一。
与肾移植相比，血液透析治疗需要进行长期的治疗、定期的医院就诊，并且不能完全恢复肾脏的功能。
但是，对于一些不能进行肾脏移植或不适合进行肾脏移植的患者，血液透析治疗仍然是一种有效且必要的治疗方法。
六、知情同意在对血液透析治疗的风险、好处和限制有全面了解后，我愿意接受血液透析治疗，并愿意遵守医生的治疗要求和建议。
我了解治疗过程中可能出现的风险和并发症，并愿意积极配合医生进行治疗，并及时汇报任何异常情况。
血液透析（滤过）治疗知情同意书
血液透析（滤过）治疗知情同意书第一篇：血液透析(滤过)治疗知情同意书桓台县中医院血液透析(滤过)治疗知情同意书________________________________________________________________ __________ 姓名______________性别______年龄_____岁门诊（住院）号_______________ 诊断_____________________________________血管通路情况________________________一、血液透析（滤过）能有效清除身体内过多的水分和毒素，是治疗急性和慢性肾衰竭等疾病的有效方法。
二、血液透析是目前最为常用的一种肾脏替代治疗手段。
对于慢性肾衰竭患者，血液透析可以部分替代肾脏功能，调节水电解质及酸碱平衡，改善生活质量，延长生命；对于拟行肾移植患者，可为其手术进一步创造条件；对于急性肾衰竭患者，血液透析可以为治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢复创造时机。
三、为了有效引出血液，治疗前需要建立血管通路（动静脉内瘘或深静脉插管）。
四、为防止血液在体外管路和透析器发生凝固，一般需要在透析前和透析过程中注射肝素等抗凝药物。
五、血透过程中和治疗间期存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：1、血液透析治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，血压升高，心肌缺血，心律失常，心力衰竭甚至心跳骤停。
2、各种血管通路均有感染发生、血栓形成的可能。
3、可能会出现对透析器的过敏反应。
4、透析中或透析后可能会出现失衡综合征和电解质酸碱平衡紊乱。
5、治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血。
6、可能会并发感染或原有感染播散。
7、发生血源传播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的机会明显高于普通人群。
8、个别患者会出现肌肉痉挛，头痛，严重者癫痫发作。
9、治疗过程中可能因患者无法耐受而必须中断治疗。
医师签名：_______________ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….患者或其家属已接受医疗风险的告知，并要求接受血液透析（滤过）治疗。
凤凰县民族中医院血透室各种同意书及病历
治疗小结：
穿刺护士：治疗护士：医生：
患方
意见
有关血液灌流治疗的优点和缺点，医师已向我们详细阐明，本人或家属及单位完全理解，同意接受血液灌流治疗，以签字为证。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
告知医生签名签名日期年月日
凤凰县民族中医院
血液净化 病历首页
首次治疗日期：医保卡号：住院号：透析号：
9）血管瘤形成；
10）手术可能损伤周围血管、神经，神经损伤导致功能障碍，上肢感觉、运动异常；
11）由于自身血管条件，手术不成功；
12）术中出血，失血性休克，严重时危及生命；
13）其他：
：
医疗
声明
医生将严格按照医疗工作程序及操作常规进行手术，但以上情况有时难以避免，轻者给病人带来痛苦和经济负担，重者可导致病人出现其他意外情况。出现手术意外及并发症时，医院会尽力抢救，但院方会按规定收取医疗费用，如病人或家属及单位同意该手术，请签字为证，签字后，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何理由与院方纠缠。
凤凰县民族中医院
血液透析（滤过）知情同意书
姓名：
性别：
年龄：岁
住院/门诊号：
联系电话：
住址或单位：
身份证号：
临床诊断：
一、血液透析(滤过)能有效清除身体内过多的水分和毒素，是治疗急性和慢性肾衰竭等疾病的有效方法。
二、血液透析（滤过）治疗时，首先需要将患者血液引到体外，然后通过透析或滤过等方法清除水分和毒素，经处理后的血液再回到患者体内。
诊断：
合并症或并发症：
血液净化室知情同意制度
血液净化室知情同意制度
1、血液透析中心严格执行知情同意制度。
2、病人病情需要进行血液透析治疗时，医生应告知患者相应的治疗风险及
治疗时的注意事项，取得患者的知情同意，并签署知情同意书。
3、患者不能签字时，委托人可代签，并说明原因；如因患者意识障碍或不
能理解时，应告知患者家属或委托人，取得知情同意后，并签署知情同意书，注明与患者关系及患者不能签字原因；不能写字者可按手印。
4、如遇到无家属及委托人的，病人不能签字但需要急诊血液透析时，请示
科室负责人和医院总值班，征得同意后，可安排透析治疗。
5、对于病情需要透析，但患者及家属坚决拒绝血液透析的，医疗人员应说
明拒绝血液透析可能产生的后果以及患方对其决定应承担的责任，并书面签字。
参考文献：《血液净化标准操作规程》（2010版）
绥阳县人民医院血液透析室
2016年7月。
血液透析风险知情同意书
1.低血压、心力衰竭、心肌梗塞、心律失常，脑血管意外；
2.可能引起出血，如消化道、颅内、眼底等，或使原有出血加重，术后伤口渗血、皮下血肿；
3.透析过程中发生低氧血症、低血糖反应以及空气栓塞；
4.过敏反应或热源反应，如发热、寒战、全身不适等；
安徽省寿县县医院
血液净化医疗风险知情同意书
姓名：
性别：
年龄：岁
门诊住院号：
临床诊断：
您/您的亲属因患需进行肾脏替代治疗。有关血液透析及其他血液净化方式治疗的目的以及可能存在的风险如下：
（一）尿毒症（包括急性或慢性肾功能衰竭）、急性中毒以及其他重症需血液净化的患者，病情危重，累及全身各器官。目前，血液透析是肾替代治疗的方法之一，只能代替肾脏清除毒素，纠正水、电解质以及酸碱平衡紊乱，对原发疾病无治疗作用。
（二）透析病人应定期进行透析，如患者不及时透析，将加重尿毒症病情，严重者危及生命。
（三）有出血倾向、活动性出血或手术后仍必须行血液透析及其他血液净化方式的患者需要减少肝素使用剂量、或使用低分子肝素抗凝或其他特殊的抗凝方法，可能会造成体外凝血，体外循环的血液不能回输体内，造成部分血液丢失。
（四）在血液净化中，由于经济等原因，若患者及家属要求复用，我科可为患者消毒透析器、透析管路以便继续使用。但必须签署透析耗材复用申请书及透析耗材复用知情同意书。
5.透析过程中或/（和）透析后出现透析失衡综合症，如呕吐、头痛、头晕等以及电解质以及酸碱平衡紊乱；
6.溶血、瘘管阻塞，严重感染；
7.出现肝功能异常、肾性骨病、消化道疾病等
8.其他不可预见并发症。
患者和/或家属已接受医疗风险的告知并要求接受血液透析治疗。
无肝素血液透析风险知情同意书模板
6?、导致重度营养不良，致全身衰竭，直接影响生命；
7?、终止治疗将加速死亡，患者将永久失去抢救时机；
患者（家属）意见：
我们对以上所述完全理解，并经慎重考虑，现决定放弃上述检查（治疗）措施，愿意承担由此引起的一切责任。
家属：?????????????????????与患者的关?系????????????????????年????月?????日
???????????????????????????????医师：?????????????????????????年????月????日
放弃检查（治疗）谈话记录
姓名：????性别：??年龄：???岁?????科别??????床号??????住院号：
诊断：
需进行的检查（治疗）措施：
1、营养支持（蛋白质、氨基酸、脂肪乳、全血、血小板、血浆等）；
2、各种抗生素；
3、气管切开术；
4、气管插管术及机械通气；
5、支气管镜检查或支气管肺泡灌洗；
6、胸膜腔穿刺术；
?（五）透析中及透析后出现透析失衡综合征，如呕吐、头痛、头晕…
?（六）用盐水冲洗管路及透析器，超滤量过大，可能造成脱水不够，不能达到干体重，
?（七）由于脱水不够，而引起血压升高，或心力衰竭。
?（八）透析器、管路有小血栓形成，随血路进入血液循环，引起肺栓塞、脑栓塞、心血管栓塞等并发症。
?（九）透析器、管路凝血堵塞，不能复用，需重新换新透析器、管路，增加患者费用。
临床诊断：
?您/您的亲属因患?????????????????????????????????????需进行肾替代治疗。由于患者血管条件差，无法行直接动、静脉穿刺或穿刺失败，但因血液净化治疗需要，现行局麻下行静脉插管术。静脉插管可能出现以下危重情况：
血液透析治疗知情同意书
舟山市中医骨伤联合医院血液透析治疗知情同意书患者姓名：______________________ ，性别 ________ ，年龄_________________________________ 岁，住院号______________________ ，床位 _________________ ，诊断慢性肾功能衰竭尿毒症（包括急性和慢性肾功能严重衰竭），病情危重，累及全身各器官。
血液透析是治疗尿毒症的方法之一，是一种肾脏功能替代治疗方法，但不能完全地替代肾脏功能，不能使患者完全恢复健康，对慢性肾功能衰竭患者仅延长患者生命，不治疗原发肾脏疾病。
血液透析虽然是一项成熟的医疗操作，但此项操作还是存在一定的医疗风险。
与此可能发生下列并发症及其他情况如下：（一）透析中不良反应和近期并发症：1. 透析液、透析膜反应，首次使用综合症：表现为胸闷、气促、烦躁不安，甚至溶血、低血压、呼吸衰竭，严重危及生命。
2. 失衡综合征：表现为头痛、恶心、呕吐，严重者引起昏迷、精神异常、呼吸循环衰竭。
3. 透析器破膜：可出现寒战、发热、溶血、甚至败血症。
4. 失血：透析器及透析管路凝血造成失血，或透析操作中的血液丢失。
5. 出血：血透抗凝引起的颅脑、消化道、心包等其他部位的出血，心包填塞，严重时有生命危险。
6. 心脑血管并发症：治疗过程中可能出现症状性低血压、甚至休克及其他心脑血管合并症：心律失常，心肌缺血，心肌梗死，脑梗塞、脑出血等。
7. 有交叉感染病毒性传染病及其他传染病的风险，如乙肝、丙肝、AIDS等。
8. 同意多次血液透析治疗。
（二）血液透析远期并发症：1. 顽固性高血压，心功能不全，心律失常，心包炎，胸腹腔积液，冠心病（心肌缺血、心肌梗塞等），脑血管意外（如脑出血、脑梗塞等）2. 淀粉样变、脑病、骨关节病变等。
胃肠道糜烂、出血。
营养不良、贫血。
3. 甲状旁腺功能亢进，周围神经病变，皮肤瘙痒及损害。
4. 透析通路感染、闭塞、血栓形成、血栓脱落引起脏器栓塞。
血液透析(滤过)治疗知情同意书
血液透析（滤过）治疗知情同意书姓名：＿＿＿＿＿性别：＿＿＿年龄：＿＿岁门诊号：＿＿＿＿＿住院号＿＿＿＿＿诊断：＿＿＿＿＿＿＿血管通路：＿＿＿＿＿＿一、血液透析(滤过)能有效清除身体内过多的水分和毒素，是治疗急性和慢性肾衰竭等疾病的有效方法。
患者因病情需要，需进行血液透析(滤过)治疗，若不及时进行该治疗可能延误病情，进一步增加风险，严重时甚至危及生命。
二、血液透析（滤过）治疗时，需要将患者血液引到体外，通过透析或滤过等方法清除水分和毒素，经处理后的血液再回到患者体内，具有发生经血传播传染病的风险，需要定期检测相关疾病生物标志物。
三、血液透析中心室人员密集场所，患者长期往返于社区和医院，具有发生呼吸道感染或传染性疾病的风险。
四、治疗前需要建立血管通路，包括中心静脉导管、自体动静脉内瘘及移植血管内瘘等，长期使用可发生阻塞和感染。
五、为防止血液在体外管路和透析器发生凝固，需要在透析前和透析过程中注射肝素等抗凝药物，具有发生出血事件的风险。
六、即使经过充分的血液透析（滤过）治疗，也只能替代部分肾脏功能，长期血液透析患者会出现血压异常、贫血、骨矿物质代谢异常、感染、肿瘤、心脑血管意外等多种并发症，影响患者的生活质量和预期寿命。
七、血透过程中和治疗间期存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：1、低血压、心力衰竭、心肌梗死、心律失常及脑血管意外等。
2、经血传播的传染病如病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等，以及呼吸道感染或传染性疾病。
3、透析器破膜、漏血，透析器及管路凝血。
4、空气栓塞。
5、透析失衡综合征和电解质酸碱平衡紊乱。
6、溶血、发热。
7、消化道出血、脑出血。
8、肝功能异常。
9、过敏反应。
10、其他。
患者和/或其代理人已接受上述医疗风险告知，并同意接受血液透析（滤过）治疗。
患者签名＿＿＿＿＿＿＿患者代理人签名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿代理人与患者关系＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日告知医师签名＿＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日此件一式三联，一联存入患者病历，二联存血透室，三联交由患者保存。
血液透析知情同意书
血液透析知情同意书患者信息：- 姓名：- 年龄：- 性别：- 住院号：透析治疗目的及说明：血液透析是一种用于治疗肾衰竭的方法，通过清除体内的废物和过剩液体，帮助恢复正常的水电解质平衡和酸碱平衡。
经过透析治疗，您可能会感觉到身体状况的改善。
治疗过程及风险说明：1. 治疗过程：您将需要前往医院定期进行透析治疗，每次治疗大约持续3-4小时。
透析过程中，一根细管将插入您的血管，将血液引出经过透析机处理后再回到您的体内。
2. 治疗频率：透析治疗的具体频率将根据您的病情而定，可能是每周3次或更频繁。
3. 治疗风险：透析治疗过程中可能出现以下风险：- 感染：由于血液透析需要插管，可能会导致局部感染或全身感染的风险增加。
- 出血：在插管过程中可能会有出血发生，但通常是轻微的。
- 低血压：透析治疗可能导致低血压，特别是在初始几次治疗时。
- 食欲不振和营养不良：透析治疗可能会影响您的食欲，导致体重下降和营养不良。
- 钾过高或过低：透析治疗可能会导致体内钾离子过高或过低，需要严密监测和调节。
- 骨骼问题：长期透析治疗可能会导致骨质疏松和骨折的风险增加。
- 导管相关问题：插管可能会导致局部血栓形成，需要定期检查和维护。
知情同意：我已经理解并知晓血液透析治疗的目的、治疗过程以及可能的风险。
我明白透析治疗对于恢复健康是必要的，但也存在一定的风险。
我承诺将积极配合医生的治疗和护理，并及时报告任何不适或问题。
我保证在签署本知情同意书前已经阅读并理解了上述内容，并同意接受血液透析治疗。
患者（签名）：日期：年月日。
血液透析知情同意书
血液透析知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：{最后诊断}拟进行操作的名称：血液透析风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项操作。
血液透析治疗目的在于，对于慢性肾衰竭患者，血液透析可以部分替代肾脏功能，延长生命；行肾移植患者，可为其创造条件；对于急性肾衰竭患者，血液透析可以为治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢复创造机会。
但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.血液透析过程中可能发生如下急性合并症：低血压、肌肉痉挛、失明、气栓、体外循环管路意外脱落出现漏血、心律失常、心力衰竭、心脏骤停、出血、心包填塞、透析器过敏、透析器和管路凝血。
另外，血液透析可能会加重原有的感染。
2.各种血管通路均有发生感染、血栓形成的可能。
3.由于患者的抵抗力下降，发生血源传播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的机会明显高于普通人群。
4.其它意外情况。
如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。
经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。
特此签字声明。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。
血液净化知情同意书
姓名：性别：年龄：家庭住址：目前诊断:血管通路：因病情治疗需要，患者需行血液净化(血液透析/血液透析滤过/血浆置换/血液灌流/CRRT/免疫吸附/其他）治疗。
血液净化为一种有一定风险及难度的特殊体外循环治疗，鉴于当前医学科技水平限制、患者有个体特异、病情差异等，特别是在严重尿毒症、急诊重危、高龄患者中可能出现严重甚至危及生命的并发症。
血液净化治疗中及治疗后可能存在以下医疗风险：1。
心血管并发症：低血压、高血压、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭甚至呼吸心跳骤停等;2.血液系统异常：局部出血、血肿,甚至重要器官组织大出血(颅内、消化道、心包等）；因病情需要减少或不用抗凝剂时可能出现体外循环凝血，需要重新更换管路及透析器；肝素/低分子肝素的不良反应：出血；肝素诱导血小板减少症；骨质疏松；其他如超敏反应、脂代谢紊乱、脱发、骨关节病等；妊娠妇女可能引起早产或死胎。
促红素的不良反应：凝血机制亢进,增加血管通路的栓塞发生率；高钾血症；高血压;惊厥发作等；3.各种感染:包括细菌性感染、病毒性肝炎、结核、艾滋病等；4。
过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹、胸闷、心慌、呼吸困难、过敏性休克等;5.血管通路影响：内瘘血栓形成、狭窄、堵塞、感染；留置导管的相关并发症如出血、感染、堵塞、血栓等；6。
失衡综合症、空气栓塞、溶血、血栓栓塞、水电酸碱失衡、热原反应等;7.其他不可预见的意外。
我血液净化中心医护人员会遵守医疗服务职业道德,按医疗工作制度和医疗操作常规，尽力采取积极的防治措施避免或减少相关并发症，并尽力救治并发症。
一旦发生以上并发症，可能对患者造成不同程度的人身损害和经济损失，但相关的医疗费用等不能减免。
另外，为抢救治疗需要，一些特种血液净化技术（如血浆置换、血液灌流、免疫吸附、CRRT等）,因需要高值医用耗材（如血浆分离器、灌流器、吸附柱）和特殊高价药品（如白蛋白、血浆、大量置换液等），医疗费用相对昂贵，而且按规定有部分要患者自付。
血液透析患者透析器选择知情同意书
南京东瑞医院
透析器选择知情同意书
患者姓名：________性别：______年龄：______费用类别：公费□医保□农保□自费□
费用证件号码：_________________________身份证号码：_____________________________
家庭住址：_____________________________联系电话：_______________________________
临床诊断：____________________________ 住院号/门诊号：_________ 床号：__________
确诊医疗机构：________________________谈话地点：_______________谈话时间：_______ 为了保证您透析治疗安全、有效，我们将严格使用符合国家规定的透析用耗材，其中透析器种类繁多，均有自身的优缺点和收费规定。
在您施行血液透析方案前，为依法维护您的合法权益，建立相互信任、理解的医患关系，特告知如下事项，以便您了解并做出选择：
如果您了解上述透析器的优缺点，可以根据您自己的实际情况，在医师指导下自愿选择一种最适合您的透析器签字。
此外，院方保留因患者病情需要更换透析器的权利。
您决定选择透析器类别：□一次性透析器□可复用高通量透析器
患者或授权人签字：授权人与患者关系：
经治医生签字：年月日。
血液透析患者授权委托书
血液透析患者授权委托书尊敬的医院领导和医护人员：我，某某，因患有肾功能衰竭，需要进行长期的血液透析治疗。
在此，我特此委托我的亲属某某（身份证号：xxxxxxxxxxxxxx），作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。
一、委托事项1.代理人有权了解我的病情、诊断和治疗方案，并有权向医护人员咨询相关问题。
2.代理人有权在我无法表达意愿时，决定我的治疗措施、药物使用和手术安排。
3.代理人有权了解和核实我的医疗费用，并有权签署相关费用支付协议。
4.代理人有权代表我签署医院要求的所有知情同意书和授权书。
5.代理人有权在我无法自主行动时，协助我进行日常生活照顾。
二、委托期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至我恢复完全民事行为能力或撤销此授权委托书之时止。
三、特殊说明1.除非我明确撤销此授权委托书，否则代理人在我无法表达意愿时的决定，应被视为我的真实意愿。
2.代理人应遵守国家法律法规，不得利用此授权委托书损害我的合法权益。
3.在我恢复完全民事行为能力后，我有权重新审视和调整授权委托事项。
四、联系方式代理人联系方式：电话：xxxxxxxxxxxxxx，住址：xxxxxxxxxxxxxx患者联系方式：电话：xxxxxxxxxxxxxx，住址：xxxxxxxxxxxxxx五、签名及日期委托人签名：日期：年月日代理人签名：日期：年月日特此说明，以上内容均为我本人真实意愿，特此授权。
患者身份证号：xxxxxxxxxxxxxx代理人身份证号：xxxxxxxxxxxxxx注：本授权委托书一式两份，患者和代理人各执一份。
此致敬礼！某某（患者）某某（代理人）。
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××××医院
施行血液透析知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病区/床位号：
代理人姓名：与患者关系：住院号/门急诊卡号：
谈话时间：谈话地点：谈话医师：
谈话记录：
1、患者疾病诊断：
2、血液透析适应症：
3、血液透析的风险及并发症：
（1）在每次透析过程中或透析结束后均可能产生急性并发症，包括低血压、失衡综合症、低氧血症、心力衰竭、心包炎、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心脏骤停、脑出血、脑梗塞等。
（2）长期维护性血液透析患者易有肾性骨病、淀粉样变、高血压、高血压脑病、尿毒症脑病、颅内出血、硬膜外血肿、周围神经病变、贫血、消化道出血、腹水、神经精神症状、电解质紊乱和各种感染等。
（3）尿毒症患者因免疫功能低下，易患甲、乙、丙等各型肝炎。
（4）尿毒症患者动—静脉内瘘处皮肤易感染，或内瘘保护不当可造成内瘘闭塞。
（5）紧急血液透析患者需要临时置管，可能会发生麻醉意外、插管处出血不止、局部血肿形成、插管失败而无法血透治疗等。
临时置管患者需要绝对卧床（包括大小便等），否则易引起导管内血栓形成、滑出、发热、感染、出血等。
（6）血液透析所需费用较大，一般为终身维持透析。
做床旁透析者，需要支付过滤器等自费材料费用。
（7）慢性透析者必须按照指定日期来透析，否则因愈期透析出现的各种严重并发症由病人负责，为此已准备好的透析器等费用由病人负担。
（8）不遵医嘱（包括饮食控制、自服中药和其他药物等）造成的后果由病人自负。
（9）其它不可预料的情况。
对上述血液透析的注意事项和医疗风险及并发症，如患者或代理人还不理解可以向医师咨询，在患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择检查或治疗，请在本文书上写明意见并签名。
患方选择意见：
患者（代理人）签名：年月日
谈话医师签名：年月日
本谈话记录经签名后生效，其一式二份，患方执一份，医院执一份。