施行血液透析知情同意书

××××医院

施行血液透析知情同意书

患者姓名：性别：年龄：病区/床位号：

代理人姓名：与患者关系：住院号/门急诊卡号：

谈话时间：谈话地点：谈话医师：

谈话记录：

1、患者疾病诊断：

2、血液透析适应症：

3、血液透析的风险及并发症：

（1）在每次透析过程中或透析结束后均可能产生急性并发症，包括低血压、失衡综合症、低氧血症、心力衰竭、心包炎、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心脏骤停、脑出血、脑梗塞等。

（2）长期维护性血液透析患者易有肾性骨病、淀粉样变、高血压、高血压脑病、尿毒症脑病、颅内出血、硬膜外血肿、周围神经病变、贫血、消化道出血、腹水、神经精神症状、电解质紊乱和各种感染等。

（3）尿毒症患者因免疫功能低下，易患甲、乙、丙等各型肝炎。

（4）尿毒症患者动—静脉内瘘处皮肤易感染，或内瘘保护不当可造成内瘘闭塞。

（5）紧急血液透析患者需要临时置管，可能会发生麻醉意外、插管处出血不止、局部血肿形成、插管失败而无法血透治疗等。临时置管患者需要绝对卧床（包括大小便等），否则易引起导管内血栓形成、滑出、发热、感染、出血等。

（6）血液透析所需费用较大，一般为终身维持透析。做床旁透析者，需要支付过滤器等自费材料费用。

（7）慢性透析者必须按照指定日期来透析，否则因愈期透析出现的各种严重并发症由病人负责，为此已准备好的透析器等费用由病人负担。

（8）不遵医嘱（包括饮食控制、自服中药和其他药物等）造成的后果由病人自负。

（9）其它不可预料的情况。

对上述血液透析的注意事项和医疗风险及并发症，如患者或代理人还不理解可以向医师咨询，在患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择检查或治疗，请在本文书上写明意见并签名。

患方选择意见：

患者（代理人）签名：年月日

谈话医师签名：年月日

本谈话记录经签名后生效，其一式二份，患方执一份，医院执一份。