延续性护理实践

健康和
疾病：危险
因子、健康状态、 疾病和创伤
肝癌手术患者延续护理实践
四、构建症状管理体系
Ø 症状分类子系统（症状体验） Ø 症状干预子系统（症状管理） Ø 症状结局评价子系统（症状结局）
肝癌手术患者特异性症状管理体系，体现以 病 人为中心，以循证为基础！
肝癌四手、构术建患症者状延管续理体护系理实践
三、国内开展现状
内容从高到低依次为： 健康 教育与咨询； 病情随访与监 测； 康复治疗； 心理支持； 居家环境评估与指导； 专业 照护； 社会支持。
形式从高到低依次为： 电话 随访； 健康大讲堂； 门诊随 访； 家庭访视； 微信； 病友沙龙； 可视化视 频教育。
王莉,孙晓,吴茜等.二、三级医院慢病延续性护理开展现况调查[J].护理学杂志,2017,32(2):85-89
ü结局评价系统： 通过问题的认知 （K)、行为（B)、
状况（S）三方面进行5 级度量尺度的 评价。
肝癌手术患者延续护理实践
四、构建症状管理体系
问题分类子系统-肝癌手术患者问题分类
住院期间： 心理症状（怀疑、焦虑抑郁、恐惧）
生理症状（饮食、睡眠、腹胀、腹痛、腹水、肝功能降低等） …… 出院以后： 心理症状（预感性悲哀、家庭依赖） 生理症状（引流管护理、 肝功能恢复缓慢、切口愈合延迟等） 家庭功能不全、自我效 能下降 ……
奥马哈系统(Omaha System)：由美 ü问题分类系统:
国奥马哈家访护士协会20世纪70 包括环境、心理、生理、社会和健 康
年代研发的理论系统。
相关行为4 大领域，共42 个健康问
题。
ü干预系统: 将护理干预划分为健康教育、指导 和咨询、治疗及程序、个案管理和监 测4 大范 畴。
奥马哈系统模型
评价指标
经济指标
• 指医疗费用成本和效益
• 如：住院费用、再入院率 等
临床、护理 结局指标
• 与患者生理、心理功能状态相关指 标
• 如：肝功能、疼痛评分等
患者功能 指标
•自我护理能力、遵医行为、生活质 量等
患者延续护理实践
五大攻坚点
人员调配
01 04
患者档案完整率
资金设备投入 知识宣教
02 05
38%
闫坤丽,顾志娥. 护理临床路径在急性缺血性脑卒中患者康复效果中的应用研究[J]. 中国老年保健医学,2016,14(6):108-110.
脑卒中患者延续护理实践
3、缺血性脑卒中患者危险因素控制达标率
标杆：82% 24%
20%
23%
血压
血糖
张雁.缺血性脑卒中二级预防的用药依从性及其影ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ因素研究[D].青岛大学,2015.
03
医院联合社区家庭管理
延续护理实践
五、目标设定 —— 五大目标值
1、患者用药依从率 标杆：80%
27%
刘政,刘红勇,张京芬,等. 强化干预管理在缺血性脑卒中二级预防中的意义[J].中华老年心脑血管病杂志,2016,18(02):171-174.
脑卒中患者延续护理实践
、患者及家属疾病知识知晓率 杆：90%
要建立健全全国健康促进与教育体系，以健 康教育专业机构为龙头，医院、专业公共卫 生机构和12320卫生热线为基础，将工作网 络延伸到学校、机关、社区、企事业单位中 ，切实发挥健康促进与教育的积极作用。
一、国家政策导向
一、国家政策导向
“大健康”目标：
Ü 人民健康水平持续提升。 Ü 主要健康危险因素得到有效控制。 ü 健康服务能力大幅提升。 ü 健康产业规模显著扩大。 ü 促进健康的制度体系更加完善。
四、存在问题
• Ø问题1：缺乏延续性护理理论或护理模式的探讨。
• Ø问题2：由谁做（缺乏多学科团队支持)？ • Ø问题3：怎么做？ • Ø问题4：如何评估患者健康需求(延续性护理剂量未建立在
患者需求程度的基础之上）？ • Ø问题5：选择何种护理干预（方法多为电话随访、门诊随
访、 健康教育等，模式相对单一）？ • Ø问题6：效果如何评价？
• 动态评估
• 评估期：评估患者及家属的各种健康问题 及需求。
• 计划期：依据评估结果制定适合个案的出 院计划，包括指导患者和家属自我照护的 知识与技巧，若需要则提供适当后续照顾 社区资源的转介。
• 后续跟踪及成果评价
• 实施出院计划被认为是保证延续性照护的 基础。
一、国外延续性护理模式
APN延续护理模式( Advanced Practice Nurse Transitional Care Model)
2018年3月13日，“国家卫生和计划生育委 员会”，变身“国家卫生健康委员会”， 此次改革为推动实施健康中国战略，树立 大卫生、大健康理念，把以治病为中心转 变为以人民健康为中心，为人民提供全方 位全周期的健康服务。
二、慢性疾病发展形势严峻
世界卫生组织预测
慢病的总死亡人数将 会在2030年激增到 5200万
我国慢病死亡情况
我国慢病死亡率为 563/10万，占总死亡 人数的87.6%，远高 于全球水平。
主要慢病种类
其中心脑血管疾病、 癌症和慢性呼吸系统 疾病是最主要的3大死 因，占总死亡的 79.4%。
二、慢性疾病发展形势严峻
肿瘤占第一位
肿瘤和脑血管病占第一位
城市
农村
《中国卫生和计生统计年鉴2015》
51
01 症状管理理论（控制理论——控制源、 控制动机、自控与他控）的完善及其对 干预的指导作用
02 多种症状的相互影响（模型构建？）及 其综合管理
03 非药物疗法（治疗性沟通系统）在癌症 患者症状管理中的应用及效果评价
04 延续性护理中症状（自我）管理的重要性
05 多学科合作在癌症患者症状管理中的作用
二、核心要素
ü信息的延续性 ü管理的延续性 ü关系的延续性
传递方式
传递内容
• 以信息和管理的良好延续 为条件； • 包括两方面：患者和医护 人员之间的关系延续；医疗 机构专业人员之间的关系延 续（保持忠诚与信任）。
三、服务对象
主要应用于具有高风险、高再入院率或出院后有较多健康 照护需求的老年患者、慢病患者和外科术后患者等。
肝癌手术患者延续护理实践
二、组建多学科专业团队
人员组成：基本团队+资源团队
ü多 学 科 ü前 瞻 性 ü有准备
肝胆外科 医生
肿瘤 内科医生
临床药师
护士主导
肝胆外科 护士
精神科执业 护士
放射介入科
护士
肝癌手术患者延续护理实践
二、组建多学科专业团队
Ø职责明确
肝癌手术患者延续护理实践
三、基于症状管理的延续性护理
二、香港延续性护理模式
"4C”的延续护理模型
成功四要素： ①个人由身体、心理、社交、灵性四部分组成，个人与家庭/社会持续相互影响； ②个人可激活内在资源，若内在资源运用恰当，可有效提升个人整体安康； ③社会资源，例如：家庭、医护人员和社区的支持，可促进个人整体健康； ④与他人、家庭、医护人员和社区建立伙伴关系可令过渡期健康护理达到最佳效果。
血脂
脑卒中患者延续护理实践
4、缺血性脑卒中患者随访率 标杆：92%
14%
陈淑兰, 张国平, 谌建. 组织化管理模式对基层医院脑卒中患者随诊率的影响[J]. 上海医药, 2016, 37(24):46-47.
肝癌手术患者延续护理实践
四、构建症状管理体系
Ø随访干预方式
ü电话 ü微信 ü网络 ü门诊
ü家庭访视 ü病友互助
肝癌手术患者延续护理实践
四、构建症状管理体系
Ø随访干预方式
电话随访： ü 电话号码？ ü 随访时间？ ü 随访内容？
基于症状管理的延续性护理干预研究方向
启 示
症状 症状 体验 管理
症状 结局
五官科
2019-08-22
目录
开展延续性护理的机遇与挑战 延续性护理概述 延续性护理模式 延续性护理实践
开展延续性护理的机遇与挑战
一、国家政策导向
2016年10月25日，中共中央、国务院发布《“健康中国”2030规 划纲要》目标，即到2030年，使中国居民健康素养水平提高到30% ，国家卫健委将从以下几点着重加强工作： 1、落实“将健康融入所有政策”方针。 2、深入开展全民健康教育，提升人群健康素养水平。 3、加强健康促进与教育体系建设。 4、利用网络新媒体开展健康科普工作。
• ③及时的提供初级保健和专科护理的跟进 ；
• ④早期识别和有效应对病情恶化的危险因 素。
一、国外延续性护理模式
APN延续护理模式( Advanced Practice Nurse Transitional Care Model)
综合性评 估健康需求
多学科专 业团队支 持
引导患者 及照顾者 的参与
• 1、担任延续护理的护士应经过专科护理知识和相关技能的 培训。
• 2、出院前需进行综合性护理评估，并由多学科团队制定一 套系列的、以实证为基础的护理方案。
• 3、出院后的电话随访和家庭访视，以护士领导的多学科团 队提供干预。
• 4、建立护士、患者及照顾者的沟通渠道，重视三者之间的 协调、合作。
• 延续护理方案注重以下4个内容： • ①教会患者药物自我管理； • ②动态地评估和记录患者的健康状况；
三、人口老龄化问题突出
四、患者对延续性护理的需求
延续护理现状无法满足住院患者需求：
延续性护理概述
随着时间的推移和地点的变化患者接受到的连贯的医疗护理 。美国早 在1947年提出延续性照护的理念，但在我国尚处 于起步阶段
美国老年医学会将延续性护理护理定义为：设计一 系列护理活动，确保患者在不同健康照顾场所（ 医院、家庭和社区）之间转移时所接受的健康服 务具有协调性和连续性，预防或减少高危患者健 康状况的恶化。
延续性护理实践
例一：肿瘤手术患者延续护理实践 例二：心脑血管疾病患者延续性护理实践
肝癌手术患者延续护理实践
一、建立APN延续护理模式
综合性评估 健康需求
多学科专业 团队支持
引导患者及 照顾者的参
与
出院计划+随访(门诊+电话+微信+网络）管理
提供协调、 持续的健康
支持
健康教育提 高自我护理
能力
协助患者症 状管理
生活质量 身体功能
症状数量 与 严重 度 “减轻症状困扰、改善生活质量”是当前医学 关注的重点之一。
肝三癌、基手于术症患状者管理延的续延护续理性实护理践
什么是症状管理（symptom management）？
为提高患有严重疾病或危及生命疾病患者的生命质量所提供的照护。其 目的是希望可以尽可能早地预防或治疗疾病所产生的症状、治疗所带来的 不良反应以及与疾病和治疗相关的系列心理、社会和精神问题。
有效的症状管理已被认为是护理实践的重要主要成分，而自我管理是症状 管理中重要的研究方向。
Dodd M, Janson S, Facione N, et al. Advancing the science of symptom management[J]. Journal of Advanced Nursing, 2001, 33(5): 668-676. Diane Doran, Joan Almost. Nursing-sensitive outcomes: state of the science[M].Sudbury, Jones & Bartlett Learning: 2003.
•33
•34
中文版症状管理理论SMT
动态性
人：人口学特征、生理、
心理、社会和生长发展的变 量
症状体验
症状感知
症状评价
有序性T
症状反应
什么、多少、何 时、怎么做、何 地、干预接受者、 为什么
环境：
生理、文化和 社会环境
功能状态、情绪 状态、自我保护、 症状状态、医疗 药费、病死率、 生活质量、发病 率、并发症
Ø高龄、独居或缺乏社会支持者； Ø慢性疾病患者：如糖尿病、脑卒 中、慢性阻塞性肺疾病等； Ø长期接受放化疗的肿瘤患者； Ø外科疾病及手术后：如髋部骨折、 冠脉搭桥术后； Ø产妇和早产儿； Ø特殊复杂的护理需求：如大小 便失禁、长期置管、需长期换药。
四、服务内容
延续性护理模式
多学科综合团队提供服务的过程
出院计划+随访管理
提供协调 、持续的 健康支持
健康教育 提高自我 护理能力
协助患者 症状管理
二、香港延续性护理模式
"4C”的延续护理模型
2002年香港理工大学的黄金月教授将该模式引入 香港,采取出院前进 行健康教育和出院后护理随访的干预方案,开展了 针对糖尿病、肾病晚.期，慢性阻塞性肺病、冠心病等患者的多个延 续护理项目研究，并在此基 础上发展了 “4C”的延续护理模型。 ü 全面性(Comprehensiveness)：综合评估; ü协调性 (Coordination)：多专业不同层次照护内容的协调与对接; ü延续性 (Continuity)：规律地、主动地、持续地护理跟踪; ü协作性 (Collaboration)：不同专业间的协助。