延续性护理的研究进展_钱瑾

理事业发展规划纲要 （２０１１ 年—２０１５ 年 ）》提 出，延 续 性 护 理 是 “十二五”时期的重点任务［９］。这些充分体现了国家对延续性 护 理的重视及我国对延续性护理的需求。 ３ 国 外 延 续 性 护 理 的 开 展 模 式 ３．１ 延续性护理指导模 式 此 种 模 式 是 由 美 国 科 罗 拉 多 大 学 医 学 中 心 延 续 性 护 理 项 目 所 创 。 ［１０，１１］ 该 模 式 主 张 由 延 续 性 护
［３６］ Ｋａｉｈｏｉ ＳＦ，Ｗｏｎｇ Ｅ，Ｌｏ Ｒ，ｅｔ ａｌ．Ｄｏ ｐａｉｎ ａｎｄ ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ ｄｉｆｆｅｒ ｉｎ ｄｅ－
作者简介 刘玉萍，护士，硕士研究生在读，单位：１５０００１，哈 尔 滨 医 科 大
ｐｒｅｓｓｅｄ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ？ ［Ｊ］．Ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０００，１４（１）： 学附属第一医院；张静（通讯作者）单位：１５０００１，哈尔滨医科 大 学 附 属 第
２００４，３１（２）：２６９．
（３）：２２７－２３２．
［３３］ Ｂｒｕｅｒａ Ｅ，Ｋｉｍ ＨＮ．Ｃａｎｃｅｒ ｐａｉｎ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２００３，２９０：２４７６－ ［３８］ 付岚，李俊英，李虹．社会支持与癌症患者生活质量的 相 关 性 研 究
２４７９．
及 护 理 对 策 ［Ｊ］．中 华 护 理 杂 志 ，２００４，３９（１）：９－１０．
ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｃａｎｃｅｒ：Ｄｏｅｓ ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ ｏｆ ｃａｎｃｅｒ
［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ａｄｖａｎｃｅｄ Ｎｕｒｓｉｎｇ，２０００，３２（４）：９４４－９５１．
ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｍａｔｔｅｒ？［Ｊ］．ＢＭＣ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２００７，７：２８．
护理服务可以为病人提 供 多 种 渠 道 的 院 外 护 理 及 指 导 ，使 院 内 的护理工作得以延伸。延续性护理能够改善病人的健康结果，
近年来受国外护理工作的启发及国内护理延续性护理的需 求，国内护理界已开 始 了 对 延 续 性 护 理 的 研 究。 我 国 香 港 地 区
减少病 人 对 急 诊 的 使 用 次 数，降 低 其 急 性 住 院 后 的 再 入 院 率［１，２］，从 而 降 低 病 人 的 卫 生 服 务 成 本 ，具 有 一 定 的 经 济 效 益 及 社会效益［３］。本文对延 续 性 护 理 的 现 状 及 发 展 趋 势 进 行 综 述 ，
中 图 分 类 号 ：Ｒ４７３．２ 文 献 标 识 码 ：Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－６４９３．２０１４．０７．００５ 文 章 编 号 ：１００９－６４９３（２０１４）０３Ａ－０７７７－０３
随着社会人口逐渐进入老龄化，疾病治疗过程的日趋漫 长， 展、制 定 详 细 的 评 估 表 及 护 理 计 划 ，获 得 了 良 好 的 治 疗 效 果，深 关于病人出院后护理服务的延伸问题越来越受到重视 。延续 性 受病人的喜爱［６］。
ｉｔｙ ｏｆ ｃａｒｅ．Ｉｔ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ ｔｈｅ ｓｔａｔｕｓ ｑｕｏ ｏｆ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｃｏｎｔｉｎｕｉｔｙ ｏｆ ｃａｒｅ ａｔ ｈｏｍｅ ａｎｄ ｉｎ ａｂｒｏａｄ，ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅｄ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｉｎ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ
ｃｏｎｔｉｎｕｉｔｙ ｏｆ ｃａｒｅ ｉｎ Ｃｈｉｎａ ａｎｄ ｉｔｓ ｓｏｌｕｔｉｏｎｓ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｃｏｎｔｉｎｕｉｔｙ ｏｆ ｃａｒｅ；ｍｏｄｅｌ；ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ；ｐｒｏｇｒｅｓｓ
包括经由医院制定的出院计划、转诊、病人回归家庭或社区后 的 持 续 性 的 随 访 与 指 导［５］。 ２ 延 续 性 护 理 的 发 展 背 景 １９４７年，美国联合委员会的研 究 报 告 最 早 提 出 了 延 续 性 护 理的理念，该研究强调了 治 疗 和 护 理 从 医 院 到 家 庭 及 社 区 的 转
果，以美国为首的经济发达国家开始重视延续性护理，并研究 开 大学研究而成。主要对象为因各种内外科疾病住院并患有慢性
櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅
［３２］ Ｇｅｌｉｎａｓ Ｃ，Ｆｉｌｌｉｏｎ Ｌ．Ｆａｃｔｏｒｓ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏ ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ ｆａｔｉｇｕｅ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ
ｐｏｒｔ ｏｎ ｄｅｐｒｅｓｓｉｖｅ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｉｎ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｇｅ ａｎｄ ｇｅｎｄｅｒ
［Ｊ］．ＢＭＣ Ｃａｎｃｅｒ，２００８，８：１７７．
ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｓｙｃｈｏｓｏｍａｔｉｃ Ｒｅｓｅａｒｃｈ，２００２，５２：２７９－２８３．
已广泛开展糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺病等多种慢性病 的 延续性护理研 究，并 取 得 了 良 好 效 果［７］。２０１１ 年，延 续 性 护 理 服务 项 目 正 式 纳 入 了 卫 生 部 的 课 题 研 究 领 域［８］，次 年，《中 国 护
为我国开展延续性护理研究提供参考及借鉴。 １ 延 续 性 护 理 的 概 念 ２００３年美国老年学会对延续 性 护 理 的 定 义 是：通 过 一 系 列 的行动设计用以确保病人 在 不 同 的 健 康 照 护 场 所 （如 从 医 院 到 家庭）及同一健康照护场所（如 医 院 的 不 同 科 室 ）收 到 不 同 水 平 的协调性与延续性 的 照 护［４］。 通 常 是 指 从 医 院 到 家 庭 的 延 伸 ，
［３４］ Ａｚａｄｅｈ Ｔ，Ａｌｉ Ｍ，Ｒａｓｏｏｌ Ｒ，ｅｔ ａｌ．Ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ ａｎｄ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ ｉｎ ［３９］ Ｈａｎｎ Ｄ，Ｂａｋｅｒ Ｆ，Ｄｅｎｎｉｓｔｏｎ Ｍ，ｅｔ ａｌ．Ｔｈｅ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ ｓｏｃｉａｌ ｓｕｐ－
ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｎｄ ｗｉｔｈｏｕｔ ｐａｉｎ：Ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｐａｉｎ ｂｅｌｉｅｆｓ
理教练，通 常 是 受 过 培 训 的 护 士、社 会 工 作 者，在 以 下 ４ 个 方 面 对病人进行延续性护理指导：①药物的自我管理，主要为用药 时 间、药名、方法、原因４个方面的管理；②指导病人进行自身 健 康 信息的记录；③指导病人如何预约家庭医生或家庭访视；④指 导 病 人 用 “红 旗 ”标 志 病 情 恶 化 指 证 及 应 对 方 法 等 。
ｆｅｒｅｎｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ：Ａ ｓｔｕｄｙ ｗｉｔｈ Ｐｏｒｔｕｇｕｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｎｄ ｔｈｅｉｒ
ｃｏｍｐｌｅｔｉｏｎ ｏｆ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ［Ｊ］．Ｏｎｃｏｌ Ｎｕｒ Ｆｏｒｕｍ，
ｐａｒｔｎｅｒｓ［Ｊ］．Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ Ｎｕｒｓｉｎｇ，２０１１，１６
［３５］ Ｍｅｉ－Ｌｉｎｇ Ｃｈｅｎ，Ｈｓｉｅｎ－Ｋｕｎ Ｃｈａｎｇ，Ｃｈａｏ－Ｈｓｉｎｇ Ｙｅｈ．Ａｎｘｉｅｔｙ ａｎｄ ［４０］ Ａｚａｄｅｈ Ｔ，Ｍｏｈａｍｍａｄ Ａ，Ａｌｉ Ｍ，ｅｔ ａｌ．Ａｎｘｉｅｔｙ ａｎｄ ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ
ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ Ｔａｉｗａｎｅｓｅ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｎｄ ｗｉｔｈｏｕｔ ｐａｉｎ
（本文编辑 李亚琴）
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ＣＨＩＮＥＳＥ ＮＵＲＳＩＮＧ ＲＥＳＥＡＲＣＨ Ｍａｒｃｈ，２０１４ Ｖｏｌ．２８ Ｎｏ．３Ａ
病的老年人。由高级实 践 护 士 负 责，在 病 人 入 院 后 制 定 全 面 的 出院 计 划、出 院 后 的 规 律 家 访、电 话 随 访 计 划 等，保 证 病 人 可 随 时通过电话与高级 实 践 护 士 联 系。 通 过 随 机 对 照 试 验 研 究，均 可 达 到 理 想 效 果 。 ［１２］ ４ 国 内 延 续 性 护 理 的 开 展 模 式 ４．１ 开设护士门诊 我国有部分医院已经开设护士门诊，挑 选 具有一定经验 的 专 科 护 士，经 过 培 训 并 合 格 者 ，可 开 设 专 科 门 诊，为病人提供出院 后 的 护 理 指 导，包 括 糖 尿 病、高 血 压、造 口、 静脉治疗 、康复锻炼等各个方面 。 ［１３］ 还 可 通 过 开 通 热 线 等 方 式 为病人提供专业的护理指导意见。 ４．２ 出院指导 出院指 导 一 直 被 作 为 一 种 提 高 病 人 及 家 属 自 我 护 理 知 识 及 技 能 的 方 式 。 ［１４］ 如 住 院 期 间 病 人 或 照 顾 者 没 有 得到良好的指导或后续 照 顾 安 排，则 出 院 后 易 导 致 个 案 失 能 加 剧，个案及家属生活品质深受影 响 。 ［１５］ 病 人 在 住 院 期 间 及 出 院 后，护 士 应 对 其 进 行 详 细 的 出 院 指 导 ，可 将 出 院 指 导 复 印 成 册， 发放并督促其严格执行。 ４．３ 医院社区防治一体 化 模 式 医 院 社 区 防 治 一 体 化 的 模 式 为：对 病 人 进 行 重 点 管 理、定 期 评 价，根 据 病 人 的 病 情 发 放 疾 病 知识调查问卷，根据病人 对 疾 病 相 关 知 识 掌 握 情 况 与 自 我 管 理 能力等制订计划，为下一步转入社区康复提供信息，将病人的 基 本情况登记入册，建立档案。建立医院、社区双向转诊服务信 息 平台，定期与病人及 社 区 病 人 电 话 联 系。 该 模 式 建 立 了 全 新 的 医院、社 区 康 复 互 动 一 体 化 的 管 理 模 式 ，使 病 人 能 得 到 及 时、便 利、连续 性 、全 程 的 医 院 、社 区 康 复 服 务 。 ［１６］ 医 院 社 区 防 治 一 体 化模式可有效降低疾病复发率，减少疾病并发症，并改善病人 的 生 存 质 量 。 ［１７］ ４．４ 随访干预 随访形式可分为电话随访及家庭随访，为延 续 性 护 理 的 主 要 模 式［３］。 汪 四 花 等 对 ［１８］ １９２ 例 腰 椎 术 后 病 人 采 用电话随访为主、家庭随访为辅的方式，定期对病人进行出院 后 护理干预，及时了解病人的康复情况及遵医情况，指导病人进 行 适 宜 的 康 复 锻 炼 ，有 效 地 减 轻 病 人 的 术 后 疼 痛 ，提 高 了 手 术 疗效。 ４．５ 延续性护理服务中 心 我 国 已 有 多 种 形 式 的 延 续 性 护 理 服务中 心 ，如 李 善 玲 等 报 ［１９］ 道 ，由 ２ 名 高 年 资 主 治 医 师 及 ２ 名 专业知识全面及沟通能 力 强、护 师 以 上 职 称 的 已 婚 护 理 人 员 组 成的延续性护理中心，在 病 人 出 院 时 与 病 人 签 订 延 续 性 护 理 协 议，建 立 随 访 本，为 病 人 提 供 包 括 评 估 病 人 一 般 情 况 、疾 病 知 识 掌握情况、建立 亲 情 卡、心 理 疏 导 等 多 种 方 式 的 延 续 性 护 理 措 施。南方医科大学珠江医院也成立了为病人提供包括产妇及新 生儿护理指导、慢性病护理、临终关怀等技术服务及康复指导 的 延 续 性 护 理 服 务 中 心 。 ［２０］ ５ 对 我 国 开 展 延 续 性 护 理 的 启 示 目前，我国开展的延续性护理模式呈现多样化，病人的疾 病 康复情况有所提高，再入院率等有所下降，但其中仍有一些问 题 值得注意和探讨。 ５．１ 延续性护理人员的培训 在国外，延续性护理可由经过 培 训的护士、护生甚至 是 社 会 工 作 者。 这 就 给 延 续 性 护 理 的 实 施 提供了人员保障。而在 国 内，延 续 性 护 理 一 般 由 病 房 的 专 业 护 理人员所实施，他们还要承担病房的本职工作，无充足的时间 及 精力对出院后病人实施完善的延续性护理。国内的社区护士大
摘要：综述 了 延 续 性 护 理 的 概 念 及 发 展背景，总 结 了 国 内 外 延 续 性 护 理 开 展的现状 及 方 式，并 分 析 了 我 国 开 展 延续性护理存在的问题及解决方法。 关 键 词 ：延 续 性 护 理 ；模 式 ；干 预 ；进 展
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｉｔ ｒｅｖｉｅｗｅｄ ｔｈｅ ｃｏｎｃｅｐｔ ａｎｄ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｂａｃｋｇｒｏｕｎｄ ｏｆ ｃｏｎｔｉｎｕ－
１１．
一医院。
［３７］ Ｇｒａｃａ ＰＭ，Ｆｉｇｕｅｉｒｅｄｏ ＡＰ，Ｆｉｎｃｈａｍ ＦＤ．Ａｎｘｉｅｔｙ，ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ，
（收 稿 日 期 ：２０１３－０７－１２；修 回 日 期 ：２０１４－０２－１８）
ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｓｔｒｅｓｓ ａｎｄ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ ｉｎ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ ａｆｔｅｒ ｄｉｆ－
护 理 研 究 ２０１４ 年 ３ 月 第 ２８ 卷 第 ３ 期 上 旬 版 （总 第 ４５９ 期 ）
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延续性护理的研究进展
Ｒｅｓｅａｒｃｈ ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｎ ｃｏｎｔｉｎｕｉｔｙ ｏｆ ｃａｒｅ
钱 瑾 ，刘 菲 ，尹 小 兵 Ｑｉａｎ Ｊｉｎ，Ｌｉｕ Ｆｅｉ，Ｙｉｎ Ｘｉａｏｂｉｎｇ （Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｔｅｎｔｈ Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｔｏｎｇｊｉ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００７２Ｃｈｉｎａ）
移。２０世纪８０年 代 开 始，由 于 病 人 住 院 天 数 的 限 制 及 出 院 后 因自我护理不当而造成的病情恶化、压疮、再入院率高等不良 后
３．２ ＡＰＮ 延续 性 护 理 模 式 ＡＰＮ 延 续 性 护 理 模 式 是 指 由 高 级实践护士为主的学科 团 队 协 作 护 理 模 式，由 美 国 宾 夕 法 尼 亚