延续性护理实践
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要建立健全全国健康促进与教育体系，以健 康教育专业机构为龙头，医院、专业公共卫 生机构和12320 卫生热线为基础，将工作网 络延伸到学校、机关、社区、企事业单位中 ，切实发挥健康促进与教育的积极作用。
一、国家政策导向
一、国家政策导向
“大健康”目标：
ü 人民健康水平持续提升。 ü 主要健康危险因素得到有效控制。 ü 健康服务能力大幅提升。 ü 健康产业规模显著扩大。 ü 促进健康的制度体系更加完善。
二、核心要素
ü信息的延续性 ü管理的延续性 ü关பைடு நூலகம்的延续性
传递方式
传递内容
? 以信息和管理的良好延续 为条件； ? 包括两方面：患者和医护 人员之间的关系延续；医疗 机构专业人员之间的关系延 续（保持忠诚与信任）。
三、服务对象
主要应用于具有高风险、高再入院率或出院后有较多健康 照护需求的老年患者、慢病患者和外科术后患者等。
五官科
2019-08-22
目录
开展延续性护理的机遇与挑战 延续性护理概述 延续性护理模式 延续性护理实践
开展延续性护理的机遇与挑战
一、国家政策导向
2016年10月25日，中共中央、国务院发布《“健康中国”2030规 划纲要》目标，即到2030年，使中国居民健康素养水平提高到30% ，国家卫健委将从以下几点着重加强工作： 1、落实“将健康融入所有政策”方针。 2、深入开展全民健康教育，提升人群健康素养水平。 3、加强健康促进与教育体系建设。 4、利用网络新媒体开展健康科普工作。
? 1、担任延续护理的护士应经过专科护理知识和相关技能的 培训。
? 2、出院前需进行综合性护理评估，并由多学科团队制定一 套系列的、以实证为基础的护理方案。
? 3、出院后的电话随访和家庭访视，以护士领导的多学科团 队提供干预。
? 4、建立护士、患者及照顾者的沟通渠道，重视三者之间的 协调、合作。
? 延续护理方案注重以下4个内容： ? ①教会患者药物自我管理； ? ②动态地评估和记录患者的健康状况；
三、国内开展现状
内容从高到低依次为： 健康 教育与咨询； 病情随访与监 测； 康复治疗； 心理支持； 居家环境评估与指导； 专业 照护； 社会支持。
形式从高到低依次为： 电话 随访； 健康大讲堂； 门诊随 访； 家庭访视； 微信； 病友沙龙； 可视化视 频教育。
王莉,孙晓,吴茜等.二、三级医院慢病延续性护理开展现况调查[J].护理学杂志,2017,32(2):85-89
2018年3月13日，“国家卫生和计划生育委 员会”，变身“国家卫生健康委员会”， 此次改革为推动实施健康中国战略，树立 大卫生、大健康理念，把以治病为中心转 变为以人民健康为中心，为人民提供全方 位全周期的健康服务。
二、慢性疾病发展形势严峻
世界卫生组织预测
慢病的总死亡人数将 会在2030年激增到 5200万
? ③及时的提供初级保健和专科护理的跟进 ；
? ④早期识别和有效应对病情恶化的危险因 素。
一、国外延续性护理模式
APN延续护理模式( Advanced Practice Nurse Transitional Care Model)
综合性评 估健康需求
多学科专 业团队支 持
引导患者 及照顾者 的参与
三、人口老龄化问题突出
四、患者对延续性护理的需求
延续护理现状无法满足住院患者需求：
延续性护理概述
随着时间的推移和地点的变化患者接受到的连贯的医疗护理 。美国早 在1947年提出延续性照护的理念，但在我国尚处 于起步阶段
美国老年医学会将延续性护理护理定义为：设计一 系列护理活动，确保患者在不同健康照顾场所（ 医院、家庭和社区）之间转移时所接受的健康服 务具有协调性和连续性，预防或减少高危患者健 康状况的恶化。
二、香港延续性护理模式
4C ”的延续护理模型
成功四要素： ①个人由身体、心理、社交、灵性四部分组成，个人与家庭 / 社会持续相互影响； ②个人可激活内在资源，若内在资源运用恰当，可有效提升个人整体安康； ③社会资源，例如：家庭、医护人员和社区的支持，可促进个人整体健康； ④与他人、家庭、医护人员和社区建立伙伴关系可令过渡期健康护理达到最佳效果。
? 高龄、独居或缺乏社会支持者； ? 慢性疾病患者：如糖尿病、脑卒 中、慢性阻塞性肺疾病等； ? 长期接受放化疗的肿瘤患者； ? 外科疾病及手术后：如髋部骨折、 冠脉搭桥术后； ? 产妇和早产儿； ? 特殊复杂的护理需求：如大小 便失禁、长期置管、需长期换药。
四、服务内容
延续性护理模式
多学科综合团队提供服务的过程
我国慢病死亡情况
我国慢病死亡率为 563/10万，占总死亡 人数的87.6%，远高 于全球水平。
主要慢病种类
其中心脑血管疾病、 癌症和慢性呼吸系统 疾病是最主要的3大死 因，占总死亡的 79.4%。
二、慢性疾病发展形势严峻
肿瘤占第一位
肿瘤和脑血管病占第一位
城市
农村
《中国卫生和计生统计年鉴 2015》
? 动态评估
? 评估期：评估患者及家属的各种健康问题 及需求。
? 计划期：依据评估结果制定适合个案的出 院计划，包括指导患者和家属自我照护的 知识与技巧，若需要则提供适当后续照顾 社区资源的转介。
? 后续跟踪及成果评价
? 实施出院计划被认为是保证延续性照护的 基础。
一、国外延续性护理模式
APN延续护理模式( Advanced Practice Nurse Transitional Care Model)
出院计划+随访管理
提供协调 、持续的 健康支持
健康教育 提高自我 护理能力
协助患者 症状管理
二、香港延续性护理模式
4C ”的延续护理模型
2002年香港理工大学的黄金月教授将该模式引入 香港,采取出院前进 行健康教育和出院后护理随访的干预方案,开展了 针对糖尿病、肾病晚.期，慢性阻塞性肺病、冠心病等患者的多个延 续护理项目研究，并在此基 础上发展了 “4C”的延续护理模型。 ü 全面性(Comprehensiveness)：综合评估; ü协调性 (Coordination)：多专业不同层次照护内容的协调与对接; ü延续性 (Continuity)：规律地、主动地、持续地护理跟踪; ü协作性 (Collaboration)：不同专业间的协助。
一、国家政策导向
一、国家政策导向
“大健康”目标：
ü 人民健康水平持续提升。 ü 主要健康危险因素得到有效控制。 ü 健康服务能力大幅提升。 ü 健康产业规模显著扩大。 ü 促进健康的制度体系更加完善。
二、核心要素
ü信息的延续性 ü管理的延续性 ü关பைடு நூலகம்的延续性
传递方式
传递内容
? 以信息和管理的良好延续 为条件； ? 包括两方面：患者和医护 人员之间的关系延续；医疗 机构专业人员之间的关系延 续（保持忠诚与信任）。
三、服务对象
主要应用于具有高风险、高再入院率或出院后有较多健康 照护需求的老年患者、慢病患者和外科术后患者等。
五官科
2019-08-22
目录
开展延续性护理的机遇与挑战 延续性护理概述 延续性护理模式 延续性护理实践
开展延续性护理的机遇与挑战
一、国家政策导向
2016年10月25日，中共中央、国务院发布《“健康中国”2030规 划纲要》目标，即到2030年，使中国居民健康素养水平提高到30% ，国家卫健委将从以下几点着重加强工作： 1、落实“将健康融入所有政策”方针。 2、深入开展全民健康教育，提升人群健康素养水平。 3、加强健康促进与教育体系建设。 4、利用网络新媒体开展健康科普工作。
? 1、担任延续护理的护士应经过专科护理知识和相关技能的 培训。
? 2、出院前需进行综合性护理评估，并由多学科团队制定一 套系列的、以实证为基础的护理方案。
? 3、出院后的电话随访和家庭访视，以护士领导的多学科团 队提供干预。
? 4、建立护士、患者及照顾者的沟通渠道，重视三者之间的 协调、合作。
? 延续护理方案注重以下4个内容： ? ①教会患者药物自我管理； ? ②动态地评估和记录患者的健康状况；
三、国内开展现状
内容从高到低依次为： 健康 教育与咨询； 病情随访与监 测； 康复治疗； 心理支持； 居家环境评估与指导； 专业 照护； 社会支持。
形式从高到低依次为： 电话 随访； 健康大讲堂； 门诊随 访； 家庭访视； 微信； 病友沙龙； 可视化视 频教育。
王莉,孙晓,吴茜等.二、三级医院慢病延续性护理开展现况调查[J].护理学杂志,2017,32(2):85-89
2018年3月13日，“国家卫生和计划生育委 员会”，变身“国家卫生健康委员会”， 此次改革为推动实施健康中国战略，树立 大卫生、大健康理念，把以治病为中心转 变为以人民健康为中心，为人民提供全方 位全周期的健康服务。
二、慢性疾病发展形势严峻
世界卫生组织预测
慢病的总死亡人数将 会在2030年激增到 5200万
? ③及时的提供初级保健和专科护理的跟进 ；
? ④早期识别和有效应对病情恶化的危险因 素。
一、国外延续性护理模式
APN延续护理模式( Advanced Practice Nurse Transitional Care Model)
综合性评 估健康需求
多学科专 业团队支 持
引导患者 及照顾者 的参与
三、人口老龄化问题突出
四、患者对延续性护理的需求
延续护理现状无法满足住院患者需求：
延续性护理概述
随着时间的推移和地点的变化患者接受到的连贯的医疗护理 。美国早 在1947年提出延续性照护的理念，但在我国尚处 于起步阶段
美国老年医学会将延续性护理护理定义为：设计一 系列护理活动，确保患者在不同健康照顾场所（ 医院、家庭和社区）之间转移时所接受的健康服 务具有协调性和连续性，预防或减少高危患者健 康状况的恶化。
二、香港延续性护理模式
4C ”的延续护理模型
成功四要素： ①个人由身体、心理、社交、灵性四部分组成，个人与家庭 / 社会持续相互影响； ②个人可激活内在资源，若内在资源运用恰当，可有效提升个人整体安康； ③社会资源，例如：家庭、医护人员和社区的支持，可促进个人整体健康； ④与他人、家庭、医护人员和社区建立伙伴关系可令过渡期健康护理达到最佳效果。
? 高龄、独居或缺乏社会支持者； ? 慢性疾病患者：如糖尿病、脑卒 中、慢性阻塞性肺疾病等； ? 长期接受放化疗的肿瘤患者； ? 外科疾病及手术后：如髋部骨折、 冠脉搭桥术后； ? 产妇和早产儿； ? 特殊复杂的护理需求：如大小 便失禁、长期置管、需长期换药。
四、服务内容
延续性护理模式
多学科综合团队提供服务的过程
我国慢病死亡情况
我国慢病死亡率为 563/10万，占总死亡 人数的87.6%，远高 于全球水平。
主要慢病种类
其中心脑血管疾病、 癌症和慢性呼吸系统 疾病是最主要的3大死 因，占总死亡的 79.4%。
二、慢性疾病发展形势严峻
肿瘤占第一位
肿瘤和脑血管病占第一位
城市
农村
《中国卫生和计生统计年鉴 2015》
? 动态评估
? 评估期：评估患者及家属的各种健康问题 及需求。
? 计划期：依据评估结果制定适合个案的出 院计划，包括指导患者和家属自我照护的 知识与技巧，若需要则提供适当后续照顾 社区资源的转介。
? 后续跟踪及成果评价
? 实施出院计划被认为是保证延续性照护的 基础。
一、国外延续性护理模式
APN延续护理模式( Advanced Practice Nurse Transitional Care Model)
出院计划+随访管理
提供协调 、持续的 健康支持
健康教育 提高自我 护理能力
协助患者 症状管理
二、香港延续性护理模式
4C ”的延续护理模型
2002年香港理工大学的黄金月教授将该模式引入 香港,采取出院前进 行健康教育和出院后护理随访的干预方案,开展了 针对糖尿病、肾病晚.期，慢性阻塞性肺病、冠心病等患者的多个延 续护理项目研究，并在此基 础上发展了 “4C”的延续护理模型。 ü 全面性(Comprehensiveness)：综合评估; ü协调性 (Coordination)：多专业不同层次照护内容的协调与对接; ü延续性 (Continuity)：规律地、主动地、持续地护理跟踪; ü协作性 (Collaboration)：不同专业间的协助。