XX壮族自治区医疗机构开展限制类医疗技术备案表
XX壮族自治区医疗机构开展限制类
医疗技术备案表
基本医疗保险定点医疗机构申请书 五篇 篇一：XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为：综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件； 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明； 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件； 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件； 5.卫生部门的书面意见； 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料；
7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片)； 8.计算机设备及网络设备清单； 9.内部管理各项规章制度； 10.上两年度业务收支和服务量情况； 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分)； 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单； 13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。
记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收
XX医院关于二、三类医疗技术申报备案的报告 省中医药管理局： 根据国家卫计委《关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》（国卫医发[2015]71号）和省卫计委《关于取消第二、三类医疗技术临床应用准入审批实行备案管理有关工作的通知》（卫医秘[2016]259号）等文件的要求，现将我院开展的二、三类医疗技术申报备案申报。 一、医疗机构基本情况 我院于XX年成立老中医门诊部，XX正式更名为“XX医院”。医院现占地面积XX亩（XX㎡），建筑面积XX㎡，全院在职职工181人，其中，专业技术人员170人，正、副高职称以上13人，中级职称52人。其中省劳模1人，市“十佳”医生获得者３人，市级名老中医２人，名中医３人，优秀中医师４人。医院编制床位300张，实际开放356张，设有内科、外科、内二科（肺病科）、颈肩腰腿痛专病科、急诊科、肛肠科、糖尿病科等13个门诊及临床科室，在各类肝病、头痛、失眠、乳腺病、骨质疏松症、风湿病、颈椎腰椎突出症、关节痛、小儿捏脊、小儿斜颈等中医专项治疗项目，诊疗效果突出，受到各界好评。医院配有检验科、放射科、B超室、心电图室等医技科室，配置有MRI、CT、DR、C形臂、X光机、彩色Ｂ超、全自动生化仪、数字胃肠机、多功能电脑牵引床、光热治疗仪、药物熏蒸机等现代化诊疗设备。
二、目前开展二类、三类医疗技术的情况 目前我院开展的二类、三类临床医疗技术一项，即人工髋关节置换。本项技术自XX年7月在外院专家指导下开展，现开展患者XX 例，该技术均由诊疗经验丰富，高年资主治以上专业技术资格的医师主持指导，并严格遵守技术操作规范、未发生过与所开展的二类、三类医疗技术相关的医疗差错及医疗事故。 特此申请备案，请予批示为感！ 附件1：医疗技术备案登记表 附件2：医疗机构许可证（副证）复印件 XX医院 2018年07月
基本医疗保险定点医疗机构协议书 甲方: __市医疗保险基金管理中心 乙方: 为保证广大城镇职工参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕___号）的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省有关基本医疗保险政策规定和市政府颁布的城镇职工基本医疗保险制度改革实施办法及各项配套规定。 第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为,共同防范医疗保险道德风险。 第三条乙方应树立基本医疗观念，依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，将医保管理工作纳入综合目标管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便、快捷、人性化服务；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职结算、审核及管理人员，与市医疗保险基金管理中心共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问
当事人等，乙方应予以合作。 第四条甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”及医保服务窗口，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。 第六条乙方所有使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求，计算机系统应由专人负责，按时准确录入传输有关数据，并保证完整。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。 第二章就诊 第七条 1.乙方诊疗过程中应严格执行“首院、首科、首诊”负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。2.乙方应严格执行物价部门制定的医疗收费标准（《______省医疗服务价格》03版）和药品价格标准，收费项目及药品价格应明码公示。3. 乙方在参保职工住院时应按规定向医保中心报告，执行住院报告制度。对意外伤害等特殊情况应随时报告。4.乙方应严格执行特殊医疗审批手续，对体内置放安装的高档卫生材料应执行限额结算，并严格执行审批制度。 第八条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自事故发生之日起十五日内通知甲方，乙方如多次发生医疗责任事故
中医医院 医疗技术备案申请书 申请技术名称：穴位贴敷 申请科室：针灸推拿科 负责人： 申请日期： 2018年06月06日 联系电话： 联系邮箱： -
承诺书 一、本申请书的内容均为真实信息； 二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全； 三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估； 四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务科； 五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。 项目负责人签章: 科室负责人签章: 年月日
提交材料说明 一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨； 二、“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。 三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术； 四、需要提交的附加材料： 1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件； 2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件； 3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案； 4、与申请技术项目相关的《知情同意书》； 五、提交材料制作要求： 1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册1份；附加材料1份。 2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。
事项名称：申请基本医疗保险定点医疗机构 事项依据：《北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知（就劳社医发〔2001〕11号） 办理对象及范围：辖区内营利性和非营利性医疗机构 办理条件： 一、符合本市区域医疗机构设置规划； 二、符合医疗机构评审标准； 三、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准、规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。 1、制定并执行符合北京市卫生局医疗质量管理标准的常见病诊疗常规； 2、有药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案管理、财务等管理制度； 3、准确提供门（急）诊、住院、单病种费用等有关资料。 四、严格执行国家及本市面上物价部门制定的医疗服务和药品价格政策、收费标准，并经物价部门检查合格（价格备案及营利性定点医疗机构对参保人员必须执行《北京市统一医疗服务收费标准》规定）。 五、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备专（兼）职管理人员及专用设备。 1、根据业务量配备合理数量的专（兼）职管理人员，并有主管院长负责的医疗保险办公室； 2、配备必要的计算机等设备，满足医疗保险信息系统要求； 3、及时准确提供参保人员医疗费用的有关资料和报表； 4、执行医疗保险的医疗费用结算办法； 5、参加医疗保险药品管理的监测网。
六、严格控制门诊人次费用、住院人次费用、日均住院费用、平均住院日等。 七、对医疗机构（对内服务）医务人员和服务人数的要求，按照《关于认定在京中央机关、事业单位及北京市属机关、事业单位基本医疗保险定点医疗机构事项的通知》（京医保发[2001]13号）和《关于认定在京中央企业基本医疗保险定点医疗机构有关事项的通知》（京医保发[2002]2号）的有关规定执行。 提供材料： 1、定点医疗机构申请报告。 2、《北京市基本医疗保险定点医疗机构申请书》。 3、《医疗机构执业许可证》副本复印件。 4、医疗机构评审的合格材料及复印件。 5、药品和物价部门监督检查的合格证明材料。 6、大型医疗仪器设备（单价收费200元以上）清单及价格。 7、市物价局单独批准医疗机构开展《北京市统一医疗服务收费标准》以外的收费价格证明材料。 办理程序 符合规定、材料齐全上报医保科核准，经实地考查符合条件后上报市医保中心。 办理时限：30个工作日 办理结果状态：材料上报市医保中心待审批，不符合规定、材料欠缺、项目填写不全或欠规范者，立即告之，退回材料。 办理部门名称：医疗保险管理科318室
南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格申请表 申请单位XXXXXX医院 申请时间年月日 南京市人力资源和社会保障局印制
填表说明 一、本表统一在“南京市人力资源和社会保障网”上下载，按填表说明要求如实填写后用A4纸打印，要求内容真实并与网上申请信息一致，不得涂改。 二、“申请时间”指向统筹地区人力资源和社会保障行政部门当面递交本表的时间，格式为“XXXX年XX月XX日”。 三、符合卫生行政部门社区卫生服务区域规划设置的社区卫生服务中心（站）在“社区卫生服务机构性质”中填写“社区卫生服务中心”或“社区卫生服务站”，否则填写“否”。 四、“所在区（县）”、“所在街道、乡、镇”、“所在社区”按行政区域规划要求如实填写。“开业时间”以医疗机构正式对外服务时间为准。 五、医疗机构名称、执业地址、类别、代码、所有制形式、法定代表人、执业范围、医疗服务面积、总床位数须和在卫生行政部门登记的内容以及实际提供的医疗服务情况一致。 六、医疗机构等级填写时必须符合医疗机构评审标准，无评审证明材料者均填写“无等级”。 七、“申请代理人”指受法定代表人委托，代表医疗机构与劳动保障行政部门办理申请定点医疗机构资格等具体事宜的人。“联系电话”和“传真电话”填写“申请代理人”的固定电话和传真电话。 八、“医疗机构医保管理部门”一栏是指医疗机构内部已成立或拟设立的专门负责基本医疗保险日常定点服务管理的部门，其联系方式须填写负责人的固定电话、移动电话。 九、下属分支机构申请时，申请单位处需加盖上级医疗机构的公章。 十、向人力资源和社会保障行政部门递交本表时，须同时提供以下证明材料： （一）《医疗机构执业许可证》（副本）、《组织机构代码证》、《劳动保障证》原件及复印件； （二）药监和物价部门监督检查合格的证明材料； （三）大型医疗仪器设备清单（指利用医疗仪器设备进行检查或治疗，经物价部门核定单项（一次）收费标准100元以上的医疗仪器设备）； （四）上一年度业务收支情况和门诊、住院医疗服务情况统计表； （五）符合医疗机构等级评审标准的证明材料； （六）医疗机构全体员工花名册，参加社会保险的缴费证明； （七）医疗机构医疗服务管理和内部管理制度目录； （八）房屋产权、使用权证明或租赁协议原件及复印件。
第一联：社保机构留存 定点医疗机构登记表 姓 名 性别 电脑号 人员状态 □在职 □退休 医疗证号 身份证号 户籍状态 □深户 □非深户 异地常住地 异地地址 联系电话 经办人 经办人电话 申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年 异地 定点 医疗 机构 定点医疗机构名称(盖章)： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称(盖章)： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称(盖章)： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 异地社会（医疗）保险经办机构意见: 上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。 (盖章) 年 月 日 在职人员的参保单位意见： （盖章） 年 月 日 深圳市社保机构审核意见: （盖章） 年 月 日 须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备 案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：
第二联：参保人留存 定点医疗机构登记表 姓 名 性别 电脑号 人员状态 □在职 □退休 医疗证号 身份证号 户籍状态 □深户 □非深户 异地常住地 异地地址 联系电话 经办人 经办人电话 申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年 异地 定点 医疗 机构 定点医疗机构名称(盖章)： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称(盖章)： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称(盖章)： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 异地社会（医疗）保险经办机构意见: 上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。 (盖章) 年 月 日 在职人员的参保单位意见： （盖章） 年 月 日 深圳市社保机构审核意见: （盖章） 年 月 日 须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备 案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：
社会医疗保险定点医疗机构资格 申请资料提交说明 申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料： 1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料（交原件）及电子文档； 2、医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）； 3、医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）； 3、上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； 4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录（格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》，书面资料和电子文档各一份)； 5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所（室）的，须《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）； 7、申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离； 8、所在街道办事处社区工作站的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区； 9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。
深圳市社会医疗保险 定点医疗机构申请书 （2010年版） 申请单位 申请时间
填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。
医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料(交原件)及电子文档； （二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件交复印件）； （三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件交复印件)； （四）上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； （五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档； （六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件交复印件）。
深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间
填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。 七、申请需提交的材料参考深圳市社会医疗保险配套管理办法《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》中的要求。 八、需附上申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离。
定点医疗机构申请书 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
附件 4 六盘水市城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。 五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。 六、提交本申请书时，须附以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》正、副本，《收费许可证》，《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营利性医疗机构提供）； （二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料； （三）法定代表人和负责人的身份证（存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议）； （四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图； （五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）； （六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料； （七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置
情况； （八）医疗设备清单； （九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。 上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成册。 医疗机构情况表
xxx驻外地工作人员和异地定居参保人员定点医院备案表
慰问信 xxx驻外地工作人员和异地定居参保人员： 你们好！首先我们医保局全体工作人员向你们表示亲切的慰问，感谢大家对我市医疗保险管理工作的支持。 我市医疗保险制度改革已渡过了五个年头，经过大家的共同努力，已逐步形成健康、平稳的良好局面。因你们居住地不在xxx地区而是分散在全国各地，所以在医保政策宣传及服务方面和你们联系不太方便，造成有些参保人员对与自己切身利益相关的医保政策不太了解。我们对工作或居住在xxx以外的参保人员就医采用定点医院的管理方式，即你们以后就医要到你们相应的定点医院去，出院后将相关票据寄给医保局核报，否则不予报销。为了更好地让大家了解政策、方便就医、规范管理，我们给大家寄来了《定点医院备案表》及医保宣传资料，希望大家认真阅读并尽快完成《定点医院备案表》的填写。由此可能给你带来一些麻烦和不便，我们表示歉意。 下面对《定点医院备案表》的填写作如下说明： 1、认真填写相关项目，不得涂改、潦草。 2、定点医院由参保人员根据自己的需要在同一地点选择，但所选择的医院必须是当地医保定点医院，没有启动医保的地区请选择公立医院。 3、表中“医院等级”一栏根据实际填写“一级”、“二级”或“三级”；“医院联系人”一栏填写医院医务处或收费处工作人员的姓名；“医保个人编号”一栏如本人不知道可以不用填写。 4、《定点医院备案表》填完后于2005年12月15日前寄到医保局。今后因变更居住地等原因须更改定点医院，可及时向我局索要《定点医院备案表》并重新填写，定点医院当年内不得更改。 地址：xxxx医保局（xxx路44号农行院内） 此祝 健康幸福! xxx医保局 2010.9.1
1. 首先要说明申请成为定点医疗机构的概况，包括包括医疗设施、床位、人员构成及配 置、营业面积等，内容必须详尽。 2. 其次要说明申请医疗机构的优势，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、 管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化。 3. 最后说明已满足申请条件，望批准。 以下举例说明： 关于***医院{药店}申请为**市医疗保险定点的请示 **医保中心（劳动局）： **药店成立于**年，现有....（单位自然情况，包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽） **具备以下优势(单位的相对特点及优点，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化） 故此，医院（药店）认为，已具备了成为医疗保险定点的条件，请上级领导部门批准申请，使**医院有机会为**市的医疗保险事业尽一份力。
鞍山市城镇居民基本医疗保险 定点医疗机构申请表 申请单位 申请时间 鞍山市人力资源和社会保障局统一印制
填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，一式四份。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障部门负责填写。 六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1、执业许可证副本； 2、服务方式、诊疗项目、收费标准及科室设置； 3、床位、大型医疗仪器设备清单及收费标准（包括大型仪器技术检查合格证书）； 4、各类专业技术人员构成情况及高级职称卫生技术人员名单； 5、同医疗保险经办机构签订的参加医疗保险协议书； 6、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力； 7、符合医疗机构评审标准的证明材料； 8、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 9、对医疗保险的内部管理制度； 10、医疗保险办公室设置、人员和设备配置情况； 11、常见疾病诊疗常规及护理常规； 12、药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等制度； 13、承诺并严格履行与医疗保险经办机构签订的服务协议。
附件:1 河南省中医医疗机构备案类医疗技术目录 （2015年版） 1、心血管疾病介入诊疗技术 2、神经血管介入诊疗技术 3、外周血管介入诊疗技术（三、四级手术） 4、综合血管介入诊疗技术（三、四级手术） 5、人工髋关节置换诊疗技术 6、人工膝关节置换诊疗技术 7、口腔种植诊疗技术 8、血液净化技术（血液透析、腹膜透析） 9、肿瘤放射治疗技术 10、准分子激光角膜磨镶术 11、内镜诊疗技术（呼吸、儿科呼吸、消化、儿科消化、普通外科、小儿外科、关节镜、脊柱内镜、泌尿外科、胸外科、妇科、鼻科、咽喉科等13个内镜诊疗技术三级、四级手术） 12、国家明确要求备案管理的相关技术 备注：具体技术分类和级别参照国家及我局下发的技术管理规范和相关文件
河南省中医医疗机构开展备案类医疗技术 备案表 医疗机构(公章)备案技术 技术级别 日期 河南省中医管理局印制
医疗机构名称 所有制形式医院级别 （）级 （）等医疗机构地址 执业登记机关 法定代表人电话 备案技术 备案技术级别 该项技术负责人电话 该项技术 业务用房面积 从事医师数量 该项诊疗技术开展基本情况 是否核准登记诊疗科目相应科室 床位数 开展工作 年限 近5年累计开展 诊疗例数 备注
从事该项诊疗技术人员基本情况（可续页） 序号姓名 年 龄 第一 学历 执业范 围 执业证书 编号 职称 从事该 诊疗 技术工 作时间 截止 目前 完成 诊疗 例数 备 注 注:此表为符合相应技术诊疗规范规定的人员,不符合条件勿填,反之视为无效. 该项诊疗技术相关仪器设备清单（可续页）
序号设备名称数量购置年份备注 医疗技术应用备案承诺书
医疗技术临床应用管理办法 第一章总则 第一条为加强医疗技术临床应用管理，促进医学科学发展和医疗技术进步，保障医疗质量和患者安全，维护人民 群众健康权益，根据有关法律法规，制定本办法。 第二条本办法所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾 病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者 恢复健康而采取的医学专业手段和措施。 本办法所称医疗技术临床应用，是指将经过临床研究论 证且安全性、有效性确切的医疗技术应用于临床，用以诊断 或者治疗疾病的过程。 第三条医疗机构和医务人员开展医疗技术临床应用应当遵守本办法。 第四条医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。 安全性、有效性不确切的医疗技术，医疗机构不得开展 临床应用。 第五条国家建立医疗技术临床应用负面清单管理制度，对禁止临床应用的医疗技术实施负面清单管理，对部分 需要严格监管的医疗技术进行重点管理。其他临床应用的医
疗技术由决定使用该类技术的医疗机构自我管理。 第六条医疗机构对本机构医疗技术临床应用和管理承担主体责任。医疗机构开展医疗技术服务应当与其技术能力相适应。 医疗机构主要负责人是本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人。 第七条国家卫生健康委负责全国医疗技术临床应用管理工作。 县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗技术临床应用监督管理工作。 第八条鼓励卫生行业组织参与医疗技术临床应用质量控制、规范化培训和技术评估工作，各级卫生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗技术临床应用管理创造条件。 第二章医疗技术负面清单管理第九条医疗技术具有下列情形之一的，禁止应用于临床（以下简称禁止类技术）： （一）临床应用安全性、有效性不确切； （二）存在重大伦理问题； （三）该技术已经被临床淘汰； （四）未经临床研究论证的医疗新技术。 禁止类技术目录由国家卫生健康委制定发布或者委托
编号苍南县基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 苍南县人力资源和社会保障局印制
填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料: 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件; 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明; 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件; 5.卫生部门的书面意见; 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料; 7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度; 10.上两年度业务收支和服务量情况; 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分); 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。
说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收 年月日年月日
天津医保医疗机构申请定点协议管理办理流程及 所需材料 【设定依据】 1.《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号） 第3条依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向统筹地区经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合做好经办机构评估工作。统筹地区人力资源社会保障部门要及时公开医药机构应具备的条件。有关条件要体现基本医疗保险制度与管理的要求，包括医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统等方面的内容。 2.《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》（国卫医发〔2019〕42号） 第16条社会办医正式运营3个月后即可提出定点申请，定点评估完成时限不得超过3个月时间。医保部门要加强指导，为医疗机构改造信息系统提供支持和便利，方便定点医疗机构尽快为参保人提供服务。未能通过申请的，必须在3个月的评估期限结束后告知其缘由和整改内容，以方便其再次申请。 3.《天津市基本医疗保险规定》（市政府令2012年第49号）第32条医疗保险经办机构根据管理服务的需要，可以与定点医疗机构、定点药店签订服务协议，规范医疗服务行为。 4.《天津市基本医疗保险条例》（2019年12月11日通过）第31条医疗保障经办机构根据管理服务需要，可以与医疗机构、零售
药店签订服务协议，实行定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点医药机构）管理，规范医药服务行为。市医疗保障行政部门应当按照国家规定，制定完善基本医疗保险定点医药机构协议管理办法。制定协议管理办法应当充分听取定点医药机构、相关行业协会、医师药师代表等方面意见，对合理意见应当吸收采纳。 5.《天津市医疗保障定点医药机构管理办法》（试行）（津医保局规字〔2019〕1号） 6.《市医保局关于修改<天津市医疗保障定点医药机构管理办法（试行）>部分条款的通知》（津医保局规字〔2019〕5号）【服务对象】 天津市依法注册登记并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构。 【办理渠道办理流程】 天津市依法注册登记并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，备齐申请材料后，按照所属区域前往各区医保分中心办理；也可以使用互联网登录天津政务网，在“网上办事大厅”向所属区域分中心提供申请材料，经分中心回复审核意见后，报送相应评估材料到所属区域分中心。 【受理单位】 1．分中心办理：医疗机构所属区域医保分中心办理 【办理材料】 1．《新增定点医疗机构申请书》 2．《营业执照》（或《民办非企业单位登记证书》、《事业单位法人证书》或《统一社会信用代码证书》） 3．《医疗机构执业许可证》
编号 苍南县基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 苍南县人力资源和社会保障局印制 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料: 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件; 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明; 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件; 5.卫生部门的书面意见; 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料; 7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度;
10.上两年度业务收支和服务量情况; 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分); 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。
说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复
印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收 年月日年月日
附件1： 门诊定点医疗机构信息登记表
张店区科苑街道丰苑社区卫生服务站附件2：
定点零售药店信息登记表
《门诊定点医疗机构信息登记表》填表说明 1、定点单位盖章应与《医疗机构执业许可证》名称一致。 2、按照《医疗机构执业许可证》《药品使用质量管理规范确认书》《收费许可证》 《营业执照》中内容据实填写。 3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（） 内容根据实际情况，符合的“√”。 4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。多层营业场 所面积合并计算，不含楼梯、过道。 5、未使用药品进销存软件的，填写无。 6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方 即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。 7、处方管理：规范是指按照《处方管理办法》开具、调剂、保管处方。不规范 是指未按照《处方管理办法》执行。 8、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训 制度、医保POS机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。 9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。 10、既往变更情况：取得医疗保险定点资格后，《医疗机构执业许可证》中内容 发生变更的时间及相关内容。 11、所填表中内容较多时可以另附页。 《定点零售药店信息登记表》填表说明
1、定点单位盖章应与《药品经营许可证》名称一致。 2、按照《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范确认书》《营业执照》中内 容据实填写。 3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（） 内容根据实际情况，符合的“√”。 4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。多层营业场 所面积合并计算，不含楼梯、过道。 5、未使用药品进销存软件的，填写无。 6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方 即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。 7、处方管理：规范是指按照《处方管理办法》调剂、保管处方。不规范是指未 按照《处方管理办法》执行。 8、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训 制度、医保POS机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。 9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。 10、既往变更情况：取得医疗保险定点资格后，《药品经营许可证》中内容发生 变更的时间及相关内容。 11、所填表中内容较多时可以另附页。
编号年号 贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构 申请书 申请单位： 申请日期：年月日 贵州省新型农村合作医疗领导小组办公室监制
填表说明 一、本表请打印填写，要求内容真实，工整清楚，。 二、“申请单位意见”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 三、医院类别为：综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院。 四、“新农合管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责新型农村合作医疗服务管理的科室。 五、“核算方式”是指独立经营核算，还是由院里统一核算。 六、未尽部分可附页填写。
单位名称单位地址 法人代表 医院类别 （综合、专科）医院等级（一、二、三级） 所有制性质公立股份民营其他经营类别（营利性、非营利性） 执业许可证号发证机关收费许可证号发证机关单位主要负责人联系电话 新农合管理 部门 负责人 联系电话 电子邮箱专职人数兼职人数 卫生技术人员构 成 类别总人数高级职称中级职称初级职称执业（助理）医生 执业（助理）护士 医技人员 其他人员 合计 科室设置及床位 数编制床位数实际开放床位数 科室床位数科室床位数科室床位数
医院分部设置情况 分部名称 分部地址 法人代表联系电话 执业许可证号邮政编码 发证机关核算方式 编制床位数实际开放床位数 科室设置 科室床位数科室床位数科室床位数 上年度业务收支和服务量情况 项目名称1、业务收入（万元） 其中：门诊收入（万元） 住院收入（万元） 2、门诊总人次 次均费用（元） 药品比例（%） 3、出院总人次 平均住院天数 次均费用（元） 床日费用（元） 药品比例（%）
定点医疗机构资格申请所附证件清单 序号证件名称证件编号证明对象是否原件 1 营业服务场所产权证明 2 医疗机构执业许可证沿河县卫生计生局复印件 3 收费许可证沿河县发改局复印件 4 5 6 7 大型医疗设备清单 序号设备名称型号 单价（万 元）数量使用时间 物价批准收 费标准 现在实际执行收 费标准 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 注：二级医院50万以上，三级医院500万以上以上的医疗设备均须填报（填不下可复印另附）
附件4 六盘水市城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。 五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。 六、提交本申请书时，须附以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》正、副本，《收费许可证》，《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营利性医疗机构提供）； （二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料； （三）法定代表人和负责人的身份证（存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议）； （四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图； （五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）； （六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料； （七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置情况； （八）医疗设备清单； （九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。 上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成册。 医疗机构情况表 单位名称
单位地址 邮政编码法定代表人执业许可证号收费许可证号社会保险登记证编号参加社会保险人数机构类型所有制形式 医院等级主管部门 机构性质营利（ )非营利（）医疗机构开业时间服务对象内部（）社会（）医疗服务面积 申请医保定点 类型城镇职工基本医疗保险（）城镇居民基本医疗保险（）城镇职工生育保险（） 开户银行 及账号 是否独立法人是（）否（） 基本医疗保险管理部门 负责人联系电话专职人数兼职人数 卫生技术人员构成 总人数高级职称中级职称初级职称医生 护士 医技人员 其他人员 合计 医疗机构情况表
医保定点机构申请书一：医保定点机构申请书（734字） 尊敬的卫生局领导： 你们好！ 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督；负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作；做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大 农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。
3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。 新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。 特此申请 申请单位：洮南市大通乡卫生院 20xx-1-15 医保定点机构申请书二：医保定点机构申请书（316字） 尊敬的县合医局领导： 你们好！ 我是xxx村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。 我室在县、乡卫生部门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识；我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。 申请人：xxx