住院病历模板

住院病历模板

姓名: []科别:[]住院号:[]医保号:

性别：[]工作单位：

年龄：[岁]住址：

婚姻：[]供史者：

出生地址：入院日期：年月日时分

民族：病史采集日期：年月日时分

主诉：肝硬化10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重1周

现病史：患者自诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约600ml，在外自服“利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗,今日到我科就诊，急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。

既往史：无外伤、手术史。对“PG-NA"过敏，预防接种史不详。

个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。

月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。

家族史：否认家族遗性传病史。

体格检查

查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg

一般状况发育：正常营养：不良面容：急性痛苦病容喘息貌: 无其他：无

体位：平卧位其他（无）步态：步入病房

神志：清楚配合检查：查体合作

皮肤粘膜色泽：正常皮疹：无

皮下出血：无

毛发分布：无

温度与湿度：正常弹性：正常

水肿：无

肝掌：无蜘蛛痣：无

其他：无

淋巴结全身淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大

头部头颅大小: 正常无畸形

压痛: 无包块: 无凹陷: 无其他: 无

眼眼睑：无浮肿结膜：无充血、出血巩膜：无黄染眼球：活动正常

角膜：透明无混浊无溃疡

瞳孔：等大等圆左 2.5mm，右 2.5mm

对光反射：存在

辐射反射：正常

耳耳廊：无畸形

外耳道分泌物：无乳突压痛：无听力粗试障碍：无鼻外形：正常鼻窦压痛：无

口腔口唇：无发绀粘膜：正常腮腺导管开口：正常

舌：正常牙龈：无出血及溢脓

牙列齐：正常

扁桃体：无肿大咽：无充血声音：正常颈部抵抗感：无颈动脉：正常颈静脉：无怒张

气管：居中肝颈静脉回流征：阴性

甲状腺：不肿大

胸部胸廊：正常，

乳房：呈男性化发育、对称、两侧乳房未触及包块

肺视诊运动呼吸：两侧呼吸运动度相等，无减弱，节律：规整肋间隙：无增宽

触诊语颤：正常呼吸活动度：正常胸膜摩擦感：无

皮下捻发感：无

叩诊：两肺呈清音

肺下界：分别于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线第6、8、10肋间

移动度：右 7.0 cm，左 7.0 cm

听诊：呼吸：正常呼吸音：两肺呼吸音清

啰音：未闻及干湿罗音语音传导：正常

心视诊心前区：无隆起心尖搏动位置：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无弥散性搏动

触诊：心动搏动：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm 震颤：无

叩诊：心浊音界正常

听诊：心率：87次/分，心律：整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音

额外心音：无心包摩擦音：无

周围血管：无毛细血管征，无股动脉枪击音。

腹部视诊外形：平坦腹式呼吸：存在腹壁静脉曲张：无

手术创痕：无脐：正常疝：无

触诊：软上腹剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张液波震颤：无振水声：无

腹部包块：未扪及

肝脏：右肋下未触及肿大

胆囊：右肋下未触及肿大，无压痛，Murphy征（-）

脾脏：左肋下未触及肿大

肾脏：未扪及，肾区无叩痛

叩诊：肝浊音界：肝上界位于锁骨中线第六肋间

听诊肠鸣音：8次/分血管杂音：无

生殖器未查

肛门直肠未查

脊柱四肢脊柱：无畸形棘突压痛：无活动度：正常

四肢：双上肢肌力肌张力正常，无静脉曲张。

神经系统：腹壁反射，趾反射正常。宏二、三头肌腱反射正常，桡骨膜反射正常，膝腱反射及跟腱反射均正常。病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。

实验室及器械检查：缺

专科检查：

查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg,慢性病容，精神稍差，神志清楚，消瘦，步入病房，对答切题，查体合作。头颅无畸形，眼睑无浮肿,巩膜黄染，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率：87次/分，节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉软曲张，中上腹微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝区叩击痛阴性。移动性浊音（+）,肠鸣音6次/分,肛门与直肠及生殖器未查。双下肢无浮肿，无静脉曲张。

初步诊断：肝硬化并肝功能失代偿期

诊疗计划：1、保肝、利尿、活血化瘀、防治感染及对症支持治疗；

2、完善相关检查，以助进一步诊治；

3、请示上级医师指导进一步治疗。

主治医师：

年月日时分