超声内镜引导下经胃穿刺置管引流治疗胰腺假性囊肿术后并发感染1例

超声内镜引导下经胃穿刺置管引流治疗胰腺假性囊肿术后

并发感染1例

[摘要] 目的探讨超声内镜引导下经胃穿刺置管引流治疗胰腺假性囊肿术后并发感染的处理方法及其疗效。方法对胰腺假性囊肿患者实施超声内镜引导下经胃穿刺置管引流术后，根据致病菌培养结果给予相应抗菌药物，并行经皮穿刺置管，采用添加抗生素的生理盐水持续灌注冲洗囊腔。结果患者体温下降，临床症状及体征消失，化验检查结果恢复正常，痊愈出院。结论超声内镜引导下经胃穿刺置管引流治疗胰腺假性囊肿术后并发感染可以采用抗

菌药物及局部冲洗治疗，其疗效肯定。

[关键词] 胰腺假性囊肿；超声内镜；并发症；感染

[中图分类号] r657.5 [文献标识码] b [文章编号] 2095-0616（2013）02-165-02

随着内镜设备的不断改进及内镜医师操作水平的逐步提高，采用超声内镜引导下经胃穿刺置管引流治疗胰腺假性囊肿逐渐为广

大外科医师所接受。内镜治疗胰腺假性囊肿的常见并发症有出血、腹膜后穿孔、囊肿感染、支架移位等，笔者所在医院在国内较早采用超声内镜引导下经胃穿刺置管引流治疗胰腺假性囊肿，其中1例术后并发囊肿感染，经积极治疗后痊愈，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，女，51岁，主因突发上腹、左上腹胀痛不适半月收入院。患者入院前进食生冷瓜果后突发上腹、左上腹胀痛不适，伴腰背部放射痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热寒战，不伴皮肤巩膜黄染。既往体健。于外院诊断为急性胰腺炎，予抗胰腺炎治疗后症状缓解。收入笔者所在医院时生命体征平稳。查体：腹部膨隆，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张。腹胀，腹部压痛不明显，无反跳痛及肌紧张；肝脾肋缘下未触及，胆囊肋缘下未触及，墨菲氏征（-），未触及腹部肿块。叩诊无移动性浊音，肝肾区叩击痛（-）。未闻及震水音，肠鸣音正常。血常规：白细胞：8.46×109/l，中性粒细胞比例：86.54%，生化：tp：53.6 g/l，alb：30.2 g/l，尿淀粉酶：89 u/l。腹部彩超及腹部ct平扫提示：（1）急性胰腺炎伴胰周及腹腔渗出，不除外胰腺坏死；（2）腹腔、盆腔积液。术前诊断：（1）急性胰腺炎；（2）胰腺假性囊肿？。

1.2 治疗方法

给予禁食水、抗感染、补液、抑制胰酶分泌、抑制胃酸、营养支持等治疗。入院20 d后行超声内镜引导下经胃胰腺假性囊肿穿刺置管引流术。使用线阵型超声内镜于胃腔内扫查到与胃壁紧邻的囊肿，大小约7.16 cm×5.29 cm，其内回声欠均匀，选择合适的穿刺部位，多普勒扫查穿刺部位，未见明显血流信号，穿刺成功后抽出深褐色、黏稠的液体，含少许絮状物，常规送检。沿导丝使用环形切开刀切开穿刺部位囊壁，以柱状水囊扩张切口，放置2根双猪

尾型引流管（10 fr×3 cm），两端分别位于囊腔及胃腔内。然后经导丝

置入肝内型bd管，先端达囊腔内，尾端自鼻引出，镜下检查无明显渗出性出血后结束治疗。术后禁食水24 h、吸氧、胃肠减压、保持bd管引流通畅、予三代头孢类抗生素抗感染。术后第2天开始出现寒战发热，体温最高达39℃，无腹痛腹胀等不适，查体未见明显异常，bd管引流液体为黄色黏稠脓液，伴恶臭。予解热镇痛药及糖皮质激素后体温可下降。引流液培养结果显示致病菌为棒状杆菌及热带念珠菌，对氟康唑敏感，遂应用亚胺培南与氟康唑联合抗感染，配合庆大霉素盐水冲洗bd管。引流液培养显示致病菌为热带念珠菌与屎肠球菌。抗真菌药物改为氟立康唑，每天2 000 ml 盐水冲洗囊腔。术后第14天行ct引导下经皮胰腺假性囊肿穿刺置管引流术，术中抽出50 ml黄白色脓性黏稠液体，伴恶臭，常规送检。予生理盐水+糜蛋白酶8 000 u+庆大霉素32万u交替冲洗bd 管及经皮穿刺引流管，引流液均为黄色脓性液体。术后第29天使用泛影葡胺行造影检查，见囊肿残腔较前减小，支架位置良好，在导丝引导下调整引流管位置，先端达囊肿残腔最深处，术后持续冲洗，保持引流通畅。

2 结果

术后45 d拔除引流管及bd管，患者无发热及其他不适主诉，痊愈出院。

3 讨论

急性胰腺炎是形成胰腺假性囊肿的重要病因之一，急性胰腺炎后期胰液、出血及渗出液体在小网膜囊积聚形成包裹性积液，被覆不含上皮细胞的纤维或肉芽组织，则形成了胰腺假性囊肿。胰腺假性囊肿的外科治疗方法包括开放手术内、外引流、腹腔镜手术（包括腹腔镜胃或空肠囊肿吻合术、腹腔镜胃内手术及经自然腔道内镜胃囊肿吻合术等）、经皮穿刺引流、内镜引流（包括经十二指肠乳头途径引流、非超声内镜引导下经胃或十二指肠壁穿刺引流、超声内镜引导下经胃或十二指肠壁穿刺置管引流等）等多种方式[1]。开放手术内、外引流创伤大、并发症多，目前常不作为首选治疗方式。腹腔镜手术相对于开放手术创伤小、并发症少，其引流效果较之内镜下引流更加充分，可以作为内镜引流失败或不适宜内镜引流者的补充疗法，然而既往腹部有手术史，可能存在粘连者及不能耐受全身麻醉患者不宜采用此方法[2]。超声或ct引导下经皮穿刺置管引流（pcd）简便易行，适合于囊壁尚未成熟的囊肿，但heider r 等[3]认为其成功率较低。行经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ercp）确认胰管与囊肿相通后可行经十二指肠乳头置管引流，其成功率高，并发症发生率较低[4]。当囊肿距离胃肠壁gumaste vv等[5]报道，经胃十二指肠壁途径内镜引流并发症的发生率为4%～33%，其中最严重的并发症是出血，其发生率为3%～13%。另一重要的并发症为腹膜后穿孔，

其他如囊肿感染、支架移位等并发症则相对少见。笔者所在医院2004年至今已成功完成超声内镜引导下经胃或十二指肠穿刺置管引流治疗胰腺假性囊肿30余例，成功率近90%[7]。其中出血、感染、支架移位等并发症各出现1例。对于穿刺引流后囊肿感染的治疗，多数文献主张持续囊腔冲洗，联合应用抗生素控制感染。但尚未见到感染病例的具体治疗经过报道。本病例患者行超声内镜引导下经胃穿刺置管引流术后第2天出现高热，血象升高，体征无明显改变，细菌培养结果证明感染存在，除对症处理外还使用抗生素盐水持续进行囊腔冲洗，并且根据引流液及血液培养结果应用抗生素及抗真菌药物。适时行经皮穿刺置管，形成冲洗回路，使囊腔冲洗更加彻底和有效。后期利用引流管造影观察囊腔大小，调整引流管位置，使引流更加充分，最终控制感染，患者痊愈出院。

本病例综合运用超声内镜引导下经胃穿刺置管引流、ct引导下经皮穿刺置管引流、体外窦道造影等多种检查及治疗方法，并且根据体液培养结果选择相应抗菌药物，持续大量囊腔冲洗，从而有效控制感染，为临床胰腺假性囊肿穿刺后感染提供了宝贵的治疗经验。

[参考文献]

[1] 朱江帆.内镜-腹腔镜治疗胰腺假性囊肿[j].中华腔镜外科杂志（电子版），2012，5（3）：173-175.

[2] yoder sm，rothenberg s，tsao k，et paroscopic