药历的设计和用药分析评价方法

药历的设计和用药分析评价方法

济南市槐荫人民医院临床药学室（250021）杨壮志

目前，在大部分正规医院都开展了临床药学查房工作，建立临床药学查房“药历”是最基础的工作，作者根据工作经验设计了“分析型临床药学查房药历”，以下就该药历的设计原理和使用方法进行讨论。完整的药历，主要包括三大部分：

1临床药学查房药历的基本项

1-1药历首页①包括入院日期、患者的基本生物学资料、基本社会学资料、科室的一般资料等。②包括患者的简明病历资料。③包括患者用药方面的既往史（药史）等等。

1-2 现病用药记录。

2临床药学查房药历的分析项：

分析项的分析依据和分析项目，主要是根据批准的药品说明书，完整的药品说明书有20个条目，都是用药分析的标准依据；另外还有药典的临床用药须知、最新的医药学循证文献、经典的医药学书籍等也是重要的分析参考依据。

2-1药品被选用的先决考虑条件：患者病症与药品规定的适应症的相符合性。

2-2药品被选用的基本考虑条件：①药品与患者一般生物学生理学状态的相宜性。②药品与患者基础病理生理学状况的相宜性。③药品与药品之间的相宜性。④药品与患者的经济承受能力的相宜性。

2-3药品临床效果的观察：①药物治疗效果的观察。②药物不良反应的观察。

2-4药物治疗方案的反馈建议。

3 临床药学综合评价项（高级评估项）：①合理用药的综合分析评价。②合理用药的自证（即合理用药环节：诊断-选药-用药-评价-再诊断及判断-再选药--）。③合理用药的循证等。

4 完整的分析型临床药学查房药历的示例：每份药历共有八页，如下：

第一页：药历首页

入院日期：年月日

科室的一般资料：科室：门诊号：住院号：

患者的一般资料：姓名：性别：年龄：身高：体重：营养：婚否：心理：

工作单位：职业：文化：民族：籍贯：居住地：电话：

临床资料：主诉：既往病史：个人生活史：家族病史：体检：辅助诊断检查：初步诊断：补充诊断：

药物使用简史：①遗传药理学调查：②使用药物不良反应史（药物过敏史、药物耐受/敏感史、药物毒副作用史、药物的伤害、损伤等）：③使用药物良好效果史：④类药物使用的情况（保健食品、某些中药使用的情况等）：⑤家族药物使用反应简史：

结论：“药物反应体质”的判定——常态体质/过敏体质、药物高敏/耐受体质、选择性药物高敏/耐受体质等。

附：该患者与药理学相关意义密切的各系统病症分布标记

第二页：用药记录（现病用药记录）

相关评价：①给药途径方面的：②给药剂量方面的（量少、足量、过量等）：③给药时间方面的（时刻、间隔、疗程等）

第三页：该药品被使用的依据（药物被选用与规定适应症的符合性）

相关评价：①该药物被选用是否以规定的适应症为依据：

②该药物被选用是根据以往的经验为依据：

③该药物被选用有循证的医学文献为依据：

相关评价：①对于男性人群、对于女性人群（经期妊娠产褥哺乳更年期）：

②对于老年人群：

③对于新生儿：

④对于儿童：

第五页：药品与病理生理状态（药品和病理生理状体的相容性）

②存在潜在的（延伸的）禁忌症：

③对注意事项的执行遵从情况（患者应遵从的方面、医生应执行的方面）：

第六页：药物相互作用

相关评价：①配伍变化问题（规定的配伍变化、已出现的配伍变化、潜在的配伍变化）。 ②药物相互作用（规定的药物相互作用、潜在的/经验的/循证的药物相互作用、可能已出现的药物相互作用）。③良好的药物配伍使用。

相关评价：①药物的疗效：

预期的（规定的）效果——显效、有效、效果不明显； 非预期的效果——比如新的治疗效果。 ②药品不良反应：

预期的（规定的）不良反应—— 一般的不良反应； 需要报告的不良反应——新的、严重的、罕见的等等。

第八页：合理用药的综合评价

安全性：①药物本身的安全级别——特殊管制药品(毒、麻、精、放、易制毒等)、抗生素管

理级别、剂量的数量级（g \mg\ug ）、生物活性烈度等。 ②机体反应的安全性——出现不良反应的程度、禁忌症的覆盖程度、对注意事项的执行情况。

③效益\风险==安全性大小的评估等。

有效性：

①药物本身的药效性条件——药物疗效的性质（病因治疗、对症治疗、预防治疗等）；

药物推荐选用的级别（第一线药物或首选药、第二线药物或备选药） ②机体反应有效性的程度——治愈、缓解、无效。

经济性：①同一种化学单体：

各种市售商品名药品的品种和价格的调查及比对

各种市售商品名药品的药动学、药效学调查及比对 ②同一类药理作用机理或药理效应的化学单体： 各种市售通用名、商品名药品的种类和价格调查 各种市售通用名、商品名品种的药动学、药效学调查 ③患者在当前社会消费水平中的地位：较高、中等、较低、最低 ；有无医疗保险的

支持等。

④效益\成本==经济性收益的评估等。

⑤对药品生产企业、药品经营企业的了解评价等。

适当性：适当的用药对象、适当的药物、适当的给药途径、适当的剂量和时间、适当的临床治疗目标等。

监测环节：①用药监测的必要性：高度必要监测的药物、一般必要检测的药物、非必要监测的药物等。②用药监测的方法：

反馈环节：①反馈的方式：

②反馈信息对原治疗方案的干预程度：

药学诊断反馈表

病人姓名：性别：年龄：体重：kg 住院号：科别：床号：

诊断：过敏史：

1、用法用量：1.1剂型；1.2剂量；1.3给药计划；1.4给药方法。

2、治疗相关问题：2.1疗效不佳；2.2无适应证给药；2.3重复给药；2.4效价；2.5血药浓度监测。

3、药物相互作用：3.1药物-药物；3.2药物-食物；3.3药物-检验；3.4药物-疾病。

4、药动学作用：4.1不可变因素；4.2可变因素；4.3病理因素。

5、药源性疾病：5.1药物过敏；5.2不良反应；5.3药物依赖。

6、用药教育：6.1不足；6.2不当。

7、其他：7.1预防用药；7.2长期用药；7.3未得到治疗