心血管疾病诊断与治疗规范—心血管疾病的运动康复治疗(最全版)

心血管疾病诊断与治疗规范—心血管疾病的运动康复治疗（最全版）
心脏康复简介
心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)心血管疾病是全世界所面临的严重健康问题,并已成为影响公众健康的严重疾病和主要致死、致残的原因。

目前，心血管疾病在欧洲每年造成180万人过早死亡。

在我国，CVD 患病率男性为1.78％，女性为1.10％。

据估计，全国CVD患者约有2.3亿，每100个成年人中有20人患CVD。

全国每年因其死亡人数约350万人，每天因心血管病死亡9590人，每分钟就有6人死于CVD，在所有死亡原因中，CVD总死亡原因的41％。

随着研究的进展，人们对CVD治疗的认识已不仅限于药物及手术治疗,更追求全面提高患者的健康水平和生活质量，因此，心脏康复逐渐成为CVD治疗的一种必不可少的手段。

心脏康复（cardiac rehabilitation，CR）是涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素矫正、教育、咨询和行为干预的综合长期程序,以减轻心脏病患者的生理和心理影响,减少梗死和猝死的危险,控制心脏症状,稳定或逆转动脉硬化过程和改善患者的心理和职业状态。

心脏康复包括康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等，其中，心脏运动康复是心脏康复的核心内容。

心脏康复起源于1944年，至今已有70余年的历史，最早开始于急性心肌梗死患者的早期活动，逐步发展至今天，国外开展了大量的CVD患
者心脏康复的研究，心脏康复技术已趋于成熟。

我国开始引入心脏康复是在20世纪80年代末、90年代初，目前仍处于起步阶段，仍有较大的发展空间。

近年来，随着运动康复治疗研究的逐步深入，其适应证也随之扩大，现已应用于治疗下列疾病：急性心肌梗死、心绞痛、急性冠脉综合征、经皮冠脉介入治疗术后、冠脉旁路移植术后、心脏移植术后、心肺移植术后、安置心脏起搏器后、先天性心脏瓣膜病、充血性心力衰竭。

康复运动的形式
运动包括有氧运动和无氧运动，有氧运动是指有氧供能为主的运动，通常是大肌肉群参与、持续运动至少几分钟以上。

有氧运动模式有：连续有氧运动和间歇有氧运动。

连续有氧运动步骤：热身运动一运动一整理运动，运动阶段平稳；间歇有氧运动步骤:热身运动一运动一整理运动，运动阶段呈运动一间歇一运动一间歇交替。

无氧运动不依靠氧给工作肌肉供能，因此持续运动时间很短，通常直接利用三磷酸腺苷和无氧糖酵解供能。

运动的形式有耐力运动、抗阻运动、弹力运动。

心血管系统获益的核心运动为耐力运动。

耐力运动主要是有氧运动，能够最大限度的提高最大摄氧量，提高心肺功能，包括步行、慢跑、自行车、舞蹈、球类运动和游泳等。

抗阻运动即肌肉力量运动，对抗阻力的重复运动，改善骨骼肌的力量、爆发力、耐力和体积大小。

对抗阻力时主要依赖无氧供能，间歇时含有氧供能成分，如哑铃和杠铃、蹲马步、下楼梯等。

弹性运动指通过躯体或四肢的伸展、屈曲和旋转活动，锻炼关节的柔韧性和灵活性。

运动强度及评价指标
据统计，运动相关死亡风险约为1/60000h，即进行60000小时的运动训练，有1例患者死亡。

对于CVD患者，运动治疗存在更高的风险，因此，运动治疗必须严格把握适应症与禁忌症，并选择合适的运动强度。

不同运动强度对于心脏、血管功能、体能和预后的改善效果不同，在一定范围内，运动强度越大心血管获益越大，但同时伴随运动风险增加。

运动强度是单位时间内运动的能耗水平或对人体生理刺激的程度，分为绝对运动强度和相对运动强度。

绝对强度又称物理强度，指某种运动的绝对物理负荷量，而不考虑个人生理的承受能力，常用代谢当量(metabolic equivalents，MET)表示，1 MET相当于每分钟每公斤体质量消耗3.5 ml 氧，MET不仅可以评价心肺功能，还能反映运动强度，是目前唯一可以把运动试验与实际生活中的能量供需定量联系起来的评价指标。

相对强度又称生理强度，更多考虑个体生理条件对某种运动的反应和耐受能力，常用的评价指标有：最大摄氧量（VO2max）：是机体呼吸、循环系统发挥最大功能水平时每分钟实际摄人并供组织细胞氧化利用的氧气量，代表人体供氧能力的极限水平，即当功率增加，VO2不增加形成的平台。

实际测试中，有的受试者不能维持功率继续增加而达到最大运动状态，没有平台出现，这种情况被称为peakVO2，通常以peak VO2代替VO2max。

是目前评价心功能和运动耐量的最好指标；无氧阈（anaerobic threshold，AT）：指当运动负荷增加到一定量后,组织对氧的需求超过了循环所能提供的供氧量，因而组织必须通过无氧代谢以提供更多的氧，有氧代谢到无氧代谢的临界点称之为无氧阈；目标心率：是指最大运动量时的心率，目
标心率预计值（次/分）＝220－年龄；自我感知劳累程度：应用Borg评分表(表1)对患者基础状态下的呼吸困难情况做出评分。

运动处方的制定
在保证患者安全的前提下，为患者提供有效、科学的运动处方，是心血管疾病运动康复治疗的目的。

运动处方的三要素为：运动种类、运动强度、运动时间和频率。

运动训练前后需要有准备活动和放松运动。

准备活动可以放松和伸展肌肉，提高关节活动度和心血管的适应性，帮助患者为高强度锻炼阶段做准备，通过逐渐增加肌肉组织的血流量和关节的运动准备来降低运动损伤的风险。

放松运动通过让运动强度逐渐降低，可以保证血液的再分布，减少关节和肌肉组织的僵硬和酸痛，避免静脉回流突然减少导致运动后低血压和晕厥的风险。

任何心血管疾病的患者，在进行运动康复治疗前，都应进行运动负荷试验，评价其心肺功能及相关风险，为运动处方的开立提供依据。

然后严格遵守适应症、禁忌症并根据每个患者的不同个体特征，制定出个体化的运动处方。

运动处方实施前，要告知患者如下注意事项：①运动前后必须进行热身运动和放松运动。

②不要在起床后和饭后马上运动，清晨
3:00-8:00是老年人心血管事件的危险期，建议上午10:00或下午3:00左右开始运动，运动前后注意补充水分，防止脱水，运动中不要大量补充水分。

③运动治疗要遵循循序渐进的原则，随着机体水平的不断恢复，再逐
渐增加难度。

④运动时要关注天气、温度、湿度的变化，并采取有效措施。

⑤运动中时刻注意身体状况，出现不适立即结束运动，并向医师求助。

五、三种常见疾病的运动康复治疗
高血压病的运动康复治疗：
1.1高血压病运动治疗的获益及机制
高血压是心脑血管疾病的重要危险因素,长期未控制的高血压易并发心、脑、肾等重要脏器功能损害。

我国18岁以上成人高血压患病率为18.8％,并呈继续增长的趋势。

目前高血压的治疗仍以药物治疗为主，运动治疗为辅助治疗。

运动疗法对高血压的疗效主要通过以下机制：1.中枢神经调节：运动训炼可以调节大脑皮层及皮质下血管运动中枢.使其紧张度趋于正常，促使血压下降；运动训练可调节植物神经功能，降低交感神经兴奋性，提高迷走神经兴奋性，缓解小动脉痉挛，降低血压；2.周围循环改变：运动训练可使肌群内毛细血管扩张，密度、数量增加，改善血液循环和代谢，降低外周阻力；运动训练可使对抗因子对NO的阻抗作用降低，NO的生物活性得以复活，舒血管作用恢复，血压下降；运动训练可使血中的升压激素如儿茶酚胺、洋地黄样物质等的含量减少；降压激素如多巴胺、前列腺素E、牛磺酸等的含量增加，有效地减少血容量，降低血液粘稠度，减轻心脏负荷，扩张毛细血管，减少外周阻力；3.情绪改善：高血压病是最早被公认的心身疾病，运动训练可有效地改善患者的情绪，使患者心身紧张解除，血压调节机能得到改善，血压下降。

同时，运动治疗可改变机体的胰岛素敏感性，提高血浆中某些血管扩张激素水平，降低动脉
压以及相应的心率及压力反射，并减轻胰岛素抵抗，还可以提高高密度脂蛋白胆固醇，降低总胆固醇和甘油三酯，从而降低高血压患者的危险因素。

1.2高血压运动治疗的适应症和禁忌：
适应症：临界性高血压病(血压140/90mmHg)和第Ⅰ、Ⅱ期的高血压病；部分病情稳定的Ⅲ期高血压病人在监护下也可进行运动锻炼。

禁忌症：病情不稳者均属于禁忌症，包括急进性高血压、重症高血压或高血压危象，病情不稳定的Ⅲ期高血压，合并其他严重并发症，如严重心律失常、心动过速、脑血管痉挛、心衰、不稳定性心绞痛，出现明显降压药物的副作用而未能控制，运动中血压过度升高(＞220/110 mmHg)等。

1.3高血压运动处方的制定：
1.3.1运动类型：有氧运动：运动形式主要是有氧运动,以快走、慢跑及太极拳等为主，此类运动强度较低,有节奏,持续时间较长,可起到消耗体内脂肪、提高心肺功能和调节精神状态等作用。

抗阻运动：抗阻运动能降低静息时血压,但其降压幅度要低于有氧耐力运动,因而,对于高血压患者的运动处方以有氧运动为主,辅以循环抗阻训练。

1.3.2运动强度：中等强度的耐力运动(40％～60％VO2max)能给高血压患者带来最大限度的益处和最小限度的不良反应，但理想的运动方案还有待临床验证。

1.3.3运动时间和频率：每天30～60 min持续运动,或间歇运动(每次至少10 min)为宜,且应避开早晨锻炼。

每周3～7天的耐力运动可产生降血压效应,然要达到最理想降压效果的每周运动次数尚无临床证据,不过运动频率保持在每周3次是最低标准。

对于肥胖患者，则提倡每天运动。

高血压患者运动治疗期间不要轻易撤除药物治疗。

冠心病的运动康复治疗：
2.1冠心病运动治疗的获益及机制
研究数据表明，冠心病患者出院后6个月内死亡、卒中和再住院率高达25％，4年累积病死率高达22.6％，而且死亡患者中有50％死于再发心肌梗死。

即使存活，30％的冠心病患者活动受限，30％的患者无法正常工作，45％的患者存在焦虑抑郁。

药物治疗与生活方式治疗相结合是最有效的冠心病二级预防策略。

运动治疗是生活方式治疗中最重要的组成部分。

运动康复治疗对冠心病的疗效主要通过以下机制：耐力运动的机制：1.改善血管内皮功能：运动通过增加动脉壁血流介导的剪切力，改善血管内皮功能，增加一氧化氮合成、释放和活性。

通过促进内皮祖细胞和间充质干细胞动员，促进血管新生和内皮修复。

2.促进抗炎：有氧运动训练可降低血C反应蛋白水平，促进还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)生成，增加机体抗氧化能力。

3.延缓动脉硬化：运动可降低老年大鼠血管壁I型和Ⅲ型胶原纤维以及转化生长因子β的表达，减少糖基化终末产物生成，延缓动脉硬化。

4.减少心肌重构：有氧运动可减轻梗死后心肌组织重塑，改善心肌组织的顺应性，改善钙离子调节功能和受损心肌的收缩能力，
降低心肌组织的氧化应激水平，改善循环中炎症因子(如白介素10、白介素6、C反应蛋白和肿瘤坏死因子α的表达。

5.降低血栓栓塞风险：长期规律的有氧运动能增加血浆容量，降低血液黏稠度，降低血小板聚集，提高血浆组织纤溶酶原激活剂水平，降低组织纤溶酶原抑制剂水平，降低血浆纤维蛋白原水平和增加纤溶能力。

6.改善心肌缺血，降低猝死风险：长期规律的有氧运动提高体能，降低心肌耗氧量，提高冠心病患者运动诱发心肌缺血的阈值。

通过改善冠状动脉弹性和内皮依赖的血管舒张功能，促进侧支循环生成，达到提高冠状动脉血流量的目的。

抗阻运动的机制：增加心脏压力负荷，提高左心室舒张压，从而增加心内膜下血流灌注，降低心率血压乘积和心肌耗氧量，实现改善心肌缺血的目的。

同时，抗阻运动增加骨骼肌质量，提高基础代谢率，增强骨骼肌力量和耐力，提高运动耐力，帮助患者重返日常生活和回归工作。

2.2冠心病运动治疗的适应症及禁忌症：
冠心病患者的康复运动包括院内和院外两部分。

2.2.1住院患者的运动康复：必须在心电、血压监护下进行，运动量循序渐进到患者能耐受水平，如活动时出现禁忌症，需终止运动，重新从低一个级别运动量开始。

院内康复的适应症：过去8 h内没有新的或再发胸痛；肌钙蛋白水平无进一步升高；没有出现新的心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴湿哕音)；过去8 h内没有新的明显的心律失常或心电图动态改变；静息心率
50～100次/min；静息血压90～150/60～100 mmHg；血氧饱和度＞95％。

院内康复的禁忌症：运动时心率增加＞20次/分；舒张压≥110 mmHg；与静息时比较收缩压升高＞40 mmHg以上，或收缩压下降＞10 mmHg；明显的室性和房性心动过速；二或三度房室传导阻滞；心电图有ST段动态改变；存在不能耐受运动的症状，如胸痛、明显气短、心悸和呼吸困难等。

康复过程中监测内容：严密监测患者症状及穿刺部位情况，如出现胸闷、胸痛，运动心率比静息心率增加≥20次/min，呼吸≥30次./min，血氧饱和度＜95％，立即停止活动，行床旁心电图检查，并通知医师；第2天活动量减半，或将活动计划推延。

2.2.2出院患者的运动康复：患者出院后应尽快开始门诊运动康复计划，除禁忌证，大多数患者可在出院后1～3周内开始运动康复。

出院康复的适应证：急性ST段抬高心肌梗死；非ST段抬高急性冠状动脉综合征；稳定性心绞痛；冠状动脉旁路移植术后；冠状动脉支架置人术后；缺血性心肌病和心脏猝死综合征。

出院康复的禁忌证：不稳定性心绞痛；安静时收缩压＞200 mmHg或舒张压＞110 mmHg；直立后血压下降＞20 mmHg并伴有症状；重度主动脉瓣狭窄；急性全身疾病或发热；未控制的房性或室性心律失常；未控制的窦性心动过速(＞120次/min)；未控制的心力衰竭；三度房室传导阻滞且未置人起搏器；活动性心包炎或心肌炎；血栓性静脉炎；近期血栓栓
塞；安静时ST段压低或抬高(＞2 mm)；严重的可限制运动能力的运动系统异常；其他代谢异常，如急性甲状腺炎、低血钾、高血钾或血容量不足。

2.3冠心病运动处方的制定：
2.3.1运动形式：主要包括有氧运动、抗阻运动和弹性运动等，冠心病的运动康复以有氧运动为主。

2.3.2运动强度：为使患者获得心血管健康或体能益处，推荐的最小有氧运动强度是中等强度的运动(如40％～60％的峰值摄氧量，或接近无氧阈时的心率值，或40％～60％的最大心率)。

建议患者开始运动从50％的峰值摄氧量或最大心率开始运动，运动强度逐渐达到80％的峰值摄氧量或最大心率。

BORG劳累程度分级法推荐达到11～13级，对于运动低危的患者可以短时间接受14～16级。

2.3.3运动时间和频率：
住院患者功能锻炼方案：A级：上午取仰卧位，双腿分别做直腿抬高运动，抬腿高度为30。

；双臂向头侧抬高深吸气，放下慢呼气；5组/次。

下午取床旁坐位和站立5 min。

B级：上午在床旁站立5 min；下午在床旁行走5 min。

C级：在床旁行走10 min/次，2次/d。

D级：在病室内活动，10 min/次，2次/d。

出院患者经典运动程序：
(1)第一步：热身运动：多采用低水平有氧运动和静力拉伸，持续5～10 min。

(2)第二步：运动：包含有氧运动、抗阻运动和柔韧性运动等，总时间30～60 min。

①有氧运动：常用有氧运动方式有步行、慢跑、骑自行车、游泳和爬楼梯，以及在器械上完成的步行、踏车和划船等。

出院后1个月内不建议选择慢跑、骑自行车、爬楼梯和游泳等运动，建议以步行为主。

每次运动时间为10～60 min，每周3-5次。

建议初始运动从15 min开始，包括热身运动和放松运动各5min，运动训5min/次，根据患者的情况，每周增加1～5 min的有氧运动时间。

②抗阻运动：常用的方法有如下3种：徒手运动训练，包括克服自身体质量(如俯卧撑)、仰卧蹬腿、腿背弯举、仰卧起坐、下背伸展和提踵等；运动器械，包括哑铃、多功能组合训练器、握力器、腹力器弹力带等；自制器械。

上肢肌群、核心肌群(包括胸部、肩部、上背部、下背部、腹部和臀部)和下肢肌群可在不同日期交替训练；每次训练8—10个肌群，每个肌群每次训练1～4组，从1组开始循序渐进，每组10～15次，组间休息2～3 min，每周应对每个肌群训练2～3次，同一肌群练习时间应间隔至少48 h。

③弹性运动：躯干上部和下部、颈部和臀每一部位拉伸时间6～15s，逐渐增加到30s，如可耐受可增加到90s，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3～5次，总时间10 min左右，每周3～5次。

(3)第三步：放松运动：慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续5～10 min，病情越重放松运动的持续时间宜越长。

慢性心力衰竭的运动康复治疗：
3.1 慢性心力衰竭运动治疗的获益及机制
慢性心力衰竭（CHF）作为各种心血管疾病发展的终末期，是最难攻克的心血管疾病。

我国心力衰竭患病率为0.9％，患者约400万，CHF患者5年生存率男性为25％，女性为35％，中位数分别为1.7年和3.2年。

常规治疗基础上的运动康复治疗对CHF患者是十分重要的，其获益机制有：1.运动治疗能降低心力衰竭患者交感神经的兴奋性，抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统活性，调节舒缩血管因子的形成和释放，同时减少肿瘤坏死因子－α、白细胞介素－1、白细胞介素－6等因子的分泌，从而促进冠状动脉扩张，减慢心率，提高心脏灌注和心排血量，改善心功能和心肌重构。

2.运动治疗促进运动时外周血管扩张，降低外周血管阻力，改善外周血管内皮功能，从而增加骨骼肌血管血流量，从而改善心脏负荷，增强运动耐力。

3.运动治疗能够增加心肌的氧化能力、脂肪利用能力，从而改善心肌的氧化代谢能力。

各项机制的最终效应是提高慢性心力衰竭患者的运动耐量，降低慢性心力衰竭患者病死率和住院率,改善生活质量。

3.2 CHF运动治疗的适应证和禁忌证：
禁忌证：①运动试验与训练禁忌证：急性冠状动脉综合征早期（2 d内）；致命性心律失常；急性心力衰竭（血液动力学不稳定）；未控制的高血压；
高度房室传导阻滞；急性心肌炎和心包炎；有症状的主动脉狭窄；严重梗阻性肥厚型心肌病；急性全身性疾病；心内血栓。

②运动训练禁忌证：近3~5 d静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退；低功率运动负荷（＜2 MET）出现严重的心肌缺血；未控制的糖尿病；近期栓塞；血栓性静脉炎；新发心房颤动或心房扑动。

③运动训练可增加风险：过去l~3 d内体质量增加＞1.8 kg；正接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗；运动时收缩压降低；NYHA心功能分级Ⅳ级；休息或劳力时出现复杂性室性心律失常；仰卧位时静息心率≥100次/min；先前存在合并症而限制运动耐力。

终止运动的指征：（1）绝对指征：①急性心肌梗死或怀疑心肌梗死，②严重心绞痛发作；③随功率递增,血压下降＞10mmHg,或持续低于基线血压水平。

或收缩压＞220 mmHg,舒张压＞115mmHg。

④严重心律失常,如Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞，持续室性心动过速、频发室性早搏、快速房颤等。

⑤末梢循环不良,面色苍白,皮肤湿冷。

⑥明显气促、呼吸困难。

⑦中枢神经系统症状如眩晕、视觉障碍、共济失调，感觉异常、步态异常、意识障碍。

⑧患者要求停止运动。

(2）相对指征：①EKG示ST段水平压低或下斜型压低＞2mm；或ST段抬高＞2mm。

②胸痛进行性加重。

③主动表达严重疲乏及气促。

④喘鸣音。

⑤下肢痉挛或间歇跋行。

⑥不太严重的心律失常,如室上性心动过速⑦运动诱发束支传导阻滞未能与室性心动过速鉴别。

3.3慢性心力衰竭运动处方的制定：
3.3.1运动种类：耐力运动（有氧运动）可以明显改善心肺功能，故CHF患者多采用有氧运动，一般推荐步行、慢跑、游泳、踏车、爬楼梯、健身操、太极拳等。

3.3.2运动强度：①以心率为标准确定运动强度：传统运动强度以心率来确定，传统运动目标心率是最大预测心率（HRmax）[HRmax=220-年龄（岁）]的65％~75％，即65％~75％HRmax。

但是以心率作为参照标准具有较大的安全隐患，而且目前β受体阻滞剂在慢性心力衰竭患者中已广泛应用，不宜再以心率作为运动强度的参考标准。

另一种以心率判断运动强度的方法是储备心率（储备心率=HRmax-静息心率）的百分数，范围为40％~70％储备心率。

针对中国慢性心力衰竭患者，建议从40％储备心率开始，逐步递增。

②以peakVO2为标准确定运动强度：50％~80％peak VO2不等。

针对中国慢性心力衰竭患者，建议从50％peakVO2开始，逐步递增。

③以AT为标准确定运动强度：该方法安全有效。

根据peakVO2或AT制定运动强度的方法，按照1 MET=3.5 m1/（kg·min）换算得到MET。

MET是心脏康复中极为重要的指标，是把运动试验结果与实际生活中的各种活动定量联系起来的唯一方法。

从而可以为患者开出合适的运动处方。

如以2英里/h（1英里=1609.344 m）的速度行走，运动强度则达到2.5 MET。

④还可以Borg自感劳累分级评分为标准确定运动强度，推荐RPE 10~14（20级表）。

3.3.3运动时间及频率
我国CHF运动康复需要更多循证医学证据，建议分三阶段实行，第一阶段在医院内实行，在心电图、血压等监护下进行，也可远程监护；第二阶段运动在医务人员指导下进行，包括运动康复知识的培训、营养指导、疾病知识的培训及了解依从性的重要性，可以在医院进行；第三阶段，为家庭运动计划，如果成功完成前两阶段运动训练，未出现任何负面事件，可制定家庭运动计划，电话随访或门诊随访。

以储备心率制定运动强度的连续有氧运动模式可参照HF-ACTION研究的连续有氧运动方案（表4）。

实际训练过程中运动强度、时间、次数可因人而异，并可适当调整。

表4
心血管疾病的运动康复治疗现已成为心血管疾病治疗的一个重要组成部分，是药物、手术等治疗方法无法替代的。

在我国，心脏康复仍是一门发展中的学科，其面临的问题主要有几个方面：1、运动康复治疗的效果及安全性在我国缺乏循证医学证据；2、没有公认的标准、评价指标；3、患者缺乏科学认识，依从性较差；4、缺少相关政策的支持等。

然而，运动康复治疗的发展是心血管疾病治疗发展的必然趋势，在医师、患者及社会的共同努力下，心脏康复在我国也必将成为心血管疾病治疗不可或缺的重要角色。