急性肺栓塞的规范化治疗选择(全文)

急性肺栓塞的规范化治疗选择（全文）
病例摘要
主诉：男性，36岁，“突发意识丧失3小时”于2011年11月18日由神经外科转入。

既往史：下肢静脉曲张病史6年，2011年11月13日因脑垂体瘤入神经外科手术治疗，手术顺利，术后卧床休息2日，期间间断室内活动；否认其他疾病史。

体格检查：血压106/64 mmHg SaO2 96％神志清晰，颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，心浊音界无扩大，心率124次/分，律齐，P2亢进，心前区未闻及明确杂音；腹软，肝脏于肋下3cm可触及，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢可见曲张静脉团块。

辅助检查：意识丧失后即刻测血浆D-二聚体0.5g/L，cTnI 0.16ng/ml，磷酸肌酸激酶同工酶8.6 ng/ml，动脉血气分析PaO2 52 mmHg；BNP 320 pg/ml，1.5小时后重复测D-二聚体显著上升至2.5g/L，PaO2 86 mmHg，肝肾功能正常，心电图TV2-4倒置。

床旁超声心动图示肺动脉主干可见大块血栓影并延伸至双侧肺动脉，主肺动脉内径27mm，右室轻度扩大，右室游离壁收缩较心尖部减弱，双下肢静脉超声未发现明确血栓形成。

初步诊断：
1. 急性肺动脉栓塞（高危型）1.1肺动脉高压1.2右心功能不全
2.垂体瘤术后
诊疗经过：患者神经外科垂体瘤术后第3日于如厕时突发意识丧失、肢体抽搐，转移至病床测血压显著降低40/0mmHg，SaO2 80％，心电监护示快速心房颤动，给予多巴胺20mg静注并持续输注后血压升至
96/60mmHg，意识恢复，快速心房颤动自发转复为窦性心动过速，转入心血管内科监护病房。

给予肝素钠持续静脉泵入抗凝，面罩吸氧，持续多巴胺静脉泵入（4-6μg/kg.min）维持动脉血压与110-124/72-84 mmHg，SaO2 96％，限制患者下肢活动，2日后停用；1周后停用肝素静脉泵入，改为低分子肝素皮下注射，行肺动脉CTA见肺动脉主干内未见血栓影，仅于两下肺动脉内散在充盈缺损，口服华法林3月后停用，复查超声心动图及肺动脉CTA均未见肺动脉内血栓影。

焦点一、急性肺动脉栓塞患者如何进行危险分层
指南建议：2014年ESC指南继续采用肺栓塞的临床严重性来评估患者的早期死亡风险。

按照目前的风险分层因子，肺栓塞早期死亡风险（院内或30天死亡率）分为高危、中危、低危，危险因子分为4类，较2008年ESC指南增加1类。

第1类因子为临床血流动力学异常（休克或低血压）表现；第2类因子为肺动脉栓塞严重性评分（PESI)或简化肺动脉栓塞严重性评分(sPESI)，第3类为右心功能异常，第4类为心肌损伤因子。

高危患者为临床出现休克或低血压表现患者（不必证实右心功能异常及心肌损伤），早期死亡率＞15％；中危患者可进一步分为中高或中低危组，为一组右心功能异常和/或心肌损伤肺动脉栓塞患者集合，且PESI分级为III-IV级或sPESI大于等于1分，但无临床血流动力学异常，早期死亡风险3-15％；低危患者为无上述表现者，早期死亡风险低＜1％，可不入院
治疗。

临床决策：该患者发生急性肺栓塞后存在明显血流动力学障碍，出现意识丧失，PESI分级为IV级，在紧急临床干预后仍存在低血压，需持续多巴胺静脉泵入维持动脉灌注，故早期分类为高危的急性肺动脉栓塞患者无疑，超声心动图及心肌损伤标记物亦证实明显右室功能不全及心肌损伤，因此，该患者早期死亡风险明显升高，且该患者垂体术后仅2日，给进一步治疗选择带来困难。

焦点二、高危肺栓塞患者静脉溶栓或血栓去除术的选择
指南建议
静脉溶栓：随机的临床试验已经一致证实溶栓治疗可迅速去除血栓堵塞获得良好的血流动力学改善。

一项规模最大的溶栓试验发现在rtPA治疗后3小时超声心动图检查证实右心室平均舒张末面积显著降低，另一项应用rtPA溶栓试验系列血管造影发现，与单独应用肝素抗凝比较溶栓2小时后管阻力降低12％。

不同的溶栓剂（链激酶、尿激酶、rtPA、阿替普酶等）及给药方法最终治疗效果无显著差异，溶栓治疗出血风险显著增加，综合目前随机试验的结果显示累积主要出血风险13％，颅内及致命性出血风险1.8％。

尽管溶栓治疗较肝素抗凝治疗能快速产生血流动力学的改善，但是这一治疗效果主要表现在开始的前几天，1周后肺动脉阻塞的严重程度及右室内径的逆转在溶栓治疗及肝素治疗患者没有显著差别。

外科取栓术：传统上外科取栓术用于肺动脉栓塞需要心肺复苏的患者及溶栓禁忌或失败的患者。

在现代外科技术条件下，取栓术对高风险的溶
栓禁忌或溶栓失败肺栓塞患者仍是一项有价值的治疗选择。

经皮导管取栓或碎栓术：经皮技术紧急开通部分阻塞的肺动脉主干或主要肺动脉在有些高危的肺动脉栓塞患者可挽回生命。

一项汇集594位患者的35个非随机研究的资料表明，临床成功率达87％，但单纯导管机械作用对临床成功率的贡献尚难界定，因为67％的患者同时进行了局部溶栓治疗，综合目前证据，经皮导管取栓或碎栓术可作为溶栓禁忌或失败的高危肺动脉栓塞患者外科取栓术的一项替代治疗选择。

临床决策：综合该患者临床表现，其为颅内垂体瘤术后3日，是溶栓的绝对禁忌症，外科手术取栓对该患者近期接受脑部外科手术治疗获益亦难肯定。

且患者经吸氧、应用血管活性药物及持续静脉肝素抗凝等治疗后，血流动力学稳定、动脉氧分压正常，提示治疗后患者保存的肺动脉循环可满足机体氧合需要。

因此，在继续支持治疗基础上持续给予肝素静脉泵入抗凝，积极做好经皮导管碎栓准备，如再出现血液动力学异常（低血压或心源性休克），立即行经皮导管碎栓；如果病情平稳，则持续静脉抗凝治疗。

抗凝治疗在肺栓塞患者的治疗中起关键作用，其初始治疗目的是预防死亡及栓塞事件复发。

患者病情演变证实持续静脉抗凝治疗取得良好的血液动力学效果及临床获益，2日后即停用血管活性药物，1周后行肺动脉CTA示主干内血栓消失，仅于两下肺动脉内散在充盈缺损。

焦点三、肺栓塞复发预防：抗凝或抗凝+下腔静脉滤器？
指南建议：
肺栓塞患者长期抗凝治疗主要是用于预防致命及非致命性复发性静脉
栓塞事件，维生素K拮抗剂在大部分患者中广泛采用，低分子肝素可在癌症患者中有效代替维生素K拮抗剂。

对于具有可逆性血栓栓塞危险因素如外科手术、创伤、雌激素替代治疗、怀孕等肺动脉栓塞患者，当继发或可逆性危险因素去除后，建议维生素K拮抗剂抗凝治疗3月。

对于所有原因不明确的肺动脉栓塞患者都应给予维生素K拮抗剂抗凝治疗3月，3月后评估无限期抗凝治疗的风险/获益大小。

对于首次无明确诱因发生肺动脉栓塞，且低出血风险患者，应给予无限期抗凝治疗。

对于复发的不明原因的肺动脉栓塞患者大部分应给予无限期抗凝。

目前，指南不推荐在肺动脉栓塞患者常规植入下腔静脉滤器预防复发，另一方面，当具有高栓塞复发风险且抗凝禁忌时，可植入下腔静脉滤器，比如神经外科术后、较大外科术后；此外，孕妇分娩前数周合并广泛血栓形成时亦可植入下腔静脉滤器，当可安全抗凝治疗后，尽早移除可回收型静脉滤器。

临床决策：该患者有明确的可逆性血栓形成因素，故给予华法林口服3月后重新评估血栓形成风险较低，停止口服抗凝。

结合指南，现长期常规应用下腔静脉滤器+抗凝治疗并不优于单独抗凝治疗，且其发病时已可安全应用抗凝药物，故未植入滤器。

但该患者于外科手术后为预防肺动脉栓塞植入下腔静脉滤器不失一较好选择。