医院高危药品风险管理

案例4-灭菌注射用水
ISMP Canada的案例: 1L的灭菌注射用水误当作1L的生理盐水静脉输 注，当意识到错误时（发现病人出现血尿），约600ml 已经进入体内。病人发生肾功能损害，肌酐浓度从90 μmol/L 上升到 400 μmol/L，进入ICU 回顾分析： • 使用辅助标签: 如 **警告** 灭菌注射用水 仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注 • 改变包装或更换其他 • 不要在病房中储备灭菌注射用水
高危药物常见风险因素及典型案例
• “相似性”和“相邻性”两个干扰因素 – “相似性”包括：药名相似，一药多名，同药异名， 书写相似，剂型相似；包装相似；病人名字相似等 – “相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单 排列顺序相邻等
高危药物管理和风险防范策略
防范用药差错的措施
药品管理六个关键流程
医院管理年“药事组”督导 与评价标准及核心内容
关于5.加强对医疗机构内高危药品和特殊管理药品的 规范使用和管理（麻醉药品、精神药品、毒性药品、放射
药品,高危药品管理制度和易制毒化学品）
核心内容
特殊管理药品符合规定
【主要措施】
• （一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、 定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药 应符合法规要求，严格管理和登记。 • （二）有误用风险的药品管理制度/规范： • 1.高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及 超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒 化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药 品混合存放，且有醒目标志。…….
Dose 20/80 rule fit it ?
2005年引起医疗差错的药品调查结果显示：
Top 10 claims 19.6%!
2005年引起严重医疗差错的药品
Top 10 claims 34.8%! Answer：Yes,but more than it
高危药物
• 美国的医疗安全协会ISMP给出定义，高警讯药物（high-alert medication），即指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。 – 1995~1996，ISMP调研最可能给患者带来伤害的药物，结果表明 多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的 – 2001年，ISMP最先确定的前5位高危药物分别是： • 胰岛素 • 安眠药及麻醉剂 • 注射用浓氯化钾或磷酸钾 • 静脉用抗凝药（肝素） • 高浓度氯化钠注射液（>0.9％） – 2003年，ISMP又公布了包含19类及14项特定药物的高警讯药物目 录，并逐年更新。
• 高危药物常见风险因素及典型案例 • 高危药物管理和风险防范策略
第一例长春新碱误用……1968年
案例报道 • 1968年，报道了第1例长春新碱误注入鞘内的病历 • 病症：急性淋巴性细胞白血病 • 化疗方案：鞘注甲氨蝶呤和静注长春新碱 • 执行：长春新碱3mg被意外地注入患者鞘内 • 尽管医生采取了脑脊液置换，但患者还是出现了致 命的神经毒性反应，3天后死亡
品质管理在医院药学管理中 的探索与实践
提高和改变医院 药事管理风格与执行力 做个有效的领导者，必须同时 兼顾上级的 “绩效”及部属内心的“感受” （满意度）。
一个记者的好奇和疑问？
《中国医院院长》杂志社记者代瑾: 张幸国主任： 您好！我是《中国医院院长》杂志社记者，虽然从未谋面，但 是听卫生部张宗久司长就提到过您在药剂科内部管理中所做的重大 创新，所以我经过多方联系才联系到您，尤其更感谢您能接受我的 采访。 其实，我的采访主题就是关于您正在实行中的“品管圈”项目。据 我所知，您实行的这个项目并不是自上而下的行政命令，而是一种 自下而上的自发行为。因此，对于一个医技科室为什么要开展这个 项目，我充满了好奇。
ISMP’s List of High-alert Medications. http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf
2008年ISMP公布的前13位高警讯药物
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
秋水仙碱注射剂*： 血象改变,甚至再障,致命性危险,现已少用 前列腺素I2 IV： 头痛,血压下降,心率减慢,昏厥 胰岛素, SC and IV：震颤,昏迷,惊厥,低血糖休克 硫酸镁注射液：呼吸机麻痹,呼吸停止 甲氨蝶呤 口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤 压片酊剂：成瘾,急性中毒昏迷 缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂 硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压 浓氯化钾注射液：呼吸困难,心率减慢,心肌传导阻滞,心跳停止 磷酸钾注射液: 高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛 异丙嗪 IV: 中枢抑制 氯化钠注射液 (浓度大于 0.9%)：水钠潴留, 血压升高,心率加快,胸闷、 呼吸困难,甚至出现急性左心衰竭 灭菌注射用水,吸入剂,冲洗剂（100ml以上）
高危药物常见风险因素
• 医院用药管理系统不完善 – 缺乏完善的双检查制度 – 药品存放不合理 – 缺乏醒目的警示标记 – 识别病人方法不健全 – 缺乏标准操作流程
王梅芬，孙亚军. 高警讯药物临床试用安全管理该述. 现代护理.2007,13:1250-1252
高危药物常见风险因素及典型案例
• 医护人员本身导致的风险 – 医护人员过于疲劳： 剂量换算错误 – 医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述 不清 – 工作环境不佳：光线不足导致剂量单位 – 缺乏相关要学知识导致的用药混淆 • 使用不当：给药方式（皮下、肌内、静注、静 滴、动脉注射、鞘内注射）、使用剂量、药物 浓度、给药速度、药物配伍等环节。
医院高危药品风险防范和 安全管理
浙江大学医学院附属第一医院 浙江省医院药事管理质控中心 张幸国 xgzhang666@yahoo.com.cn
提
• 高危药物的概念
纲
• 高危药物常见风险因素 • 高危药物管理和风险防范策略 • 高危药物管理和风险防范实践与体会
CHA《2008年患者安全目标》
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份 识别的准确性 目标二、提高用药安全 目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效 沟通，做到正确执行医嘱 目标四、建立临床实验室“危急值”报告制度 目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本 要求 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 目标八、防范与减少患者压疮发生 目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 目标十、鼓励患者参与医疗安全
• 采购 (Procurement) • 储存 (Storage) • 处方开具及抄写 (Ordering and Transcribing) • 调剂 (Preparing and Dispensing) • 给药 (Administration) • 用药指导 (Monitoring)
选用采购 (Selection and Procurement)
高危药物常见风险因素
• 病人的依从性和药品本身具有的风险 – 依从性可以决定给药所取得的效果 – 药品本身可能具有高度风险 – 治疗窗窄 – 过敏反应 – 非线性动力学
• 1例为女性，静脉滴注林可霉素 1.8g/250ml时 ,0.5 小时内滴注完毕,滴注 结束时猝死,其滴速是每分钟59.76mg， 其使用剂量小于正常健康人耐受临床试 验最大剂量2.4g，但试验是通过标准化输 液泵给药,速度为20.04mg／min,而致死报 告的给药速度是其3倍。患者曾经使用过 林可霉素2.4g,静脉滴注,未见异常。可排 除单纯过敏反应所致。提示,患者死因与 滴速过快有密切关系。
由全美数百位知名药师和护师综合打分评定
ISMP’s List of High-alert Medications. http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf
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提
• 高危药物的概念
纲源自文库
• 高危药物常见风险因素 • 高危药物管理和风险防范策略 • 高危药物管理和风险防范实践与体会
人为因素如医嘱错误、没有双人核对 系统原因包括医嘱系统没有最大剂量核查功能、治疗方案表述混乱
回顾分析： • •
Bohmer R, Winslow A. The Dana-Farber Cancer Institute. HBS Case #699-025. Boston,MA: Harvard Business School Publishing. 1999
2008年ISMP公布19类高危药物
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静脉用肾上腺素激动剂(如肾上腺素，苯肾上腺素和去甲肾上腺素) 静脉用肾上腺素拮抗剂(如普奈洛尔,美托洛尔和拉贝洛尔) 吸入或静脉全身麻醉药(如丙泊酚和氯胺酮) 静脉用抗心率失常药(如利多卡因和胺碘酮) 抗血栓药物(抗凝药),包括华法林,低分子肝素,注射用普通肝素,Xa因子抑制剂（如戊聚糖）,直接 凝血酶抑制剂（如阿加曲班,来匹卢定,比伐卢定）,溶栓药物（如阿特普酶,瑞替普酶,替奈普酶), 糖蛋白Ⅱb/Ⅱa抑制剂（如埃替非巴肽) 心脏停搏液 静脉用或口服化疗药物 高渗葡萄糖注射液（20%或以上） 腹膜和血液透析液 硬膜外或鞘内注射药物 口服降糖药物 静脉用改变心肌力药物（如地高辛和米力农） 脂质体药物(如两性霉素脂质体) 静脉用中度镇静药物(如咪达唑仑） 口服儿童用中度镇静药物(如水合氯醛） 静脉、透皮或口服吗啡类镇痛药物 神经肌肉阻断药（如琥珀酰胆碱、维库溴胺和罗库溴胺) 静脉用造影剂 肠外营养（TPN）
一、临床用药干预，应注重 用药信息反馈
临床用药干预路径： •处方审核 •处方评价 •抗菌药物监测 •病区备药管理 •临床药师制度
用药信息 的总结
用药信息的 有效反馈
医生知晓 很重要
干预用药差错，规避高危药物风险
一． 临床用药干预，应注重用药信息反馈 二． 运用品质管理方法，降低药师调剂差错 三． 应用信息技术，有效干预用药差错 四． 建立高危药物目录和管理制度
原因探讨 • 长春新碱主要用于治疗急性白血病等肿瘤 • 药动学特点是用药后主要浓集于神经细胞，不能 透过血脑屏障 • 主要毒性是剂量限制性的神经毒性，以对称性周 围神经病变为典型表现 • 长春新碱只能通过静脉途径给药
案例3:大剂量环磷酰胺导致患者死亡
案例报道：
• • • • • • 乳腺癌，治疗方案是一个I期临床试验，环磷酰胺的剂量是1.0g/m2， 每天一次，连续4天，总剂量4g/m2 常规剂量是成人单药500-1000mg/m2,iv,qw,连用2次，休1-2w重复 治疗19天后，患者死亡. 10个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱“4000mg/m2×4 天”的差错 事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重的心脏损害 美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28次出现在头版，社会影响 巨大
• 药物采购
–药品选用和采购避免进用: Sound/Lookalike Medications –定期检讨不适用药品 –更换药品 –同类药品
提
• 高危药物的概念
纲
• 高危药物常见风险因素及典型案例 • 高危药物管理和风险防范策略 • 高危药物管理和风险防范实践与体会
•高危药物管理和风险防范实践与体会 1. 临床用药干预，注重用药信息反馈 2. 运用品质管理方法，降低药师调剂差 错 3. 应用信息技术，有效干预用药差错 4. 建立高危药物目录和管理制度
Schochet SS, Lampert PW, Earle KM. Neuronal changes induced by intrathecal vincristine sulfate . J Neuropathol Exp Neurol 1968; 27: 645-658
• 全球共报告的长春新碱鞘内注射至少有55 例，分布在美国、加拿大、英国、德国、沙 特阿拉伯、新加坡、韩国和中国等多个国家 • 多数患者存活期小于1个月，只有少数患者在 鞘内注射后立即开展针对性治疗幸存，但伴 有严重的神经系统后遗症