下食管括约肌定位

下食管括约肌定位

第八章临床检测方法 8.1 下食管括约肌定位 149 8.9 动态γ计数检测 230 8.2 24小时ph监测 157 8.10 肛门直肠测压 235 8.3 24小时胆汁监测 165 8.11 内脏刺激器/电子压力泵研究 247 8.4 静态食管测压 171 8.12 生物反馈 255 8.5 动态食管测压 199 8.13 阴部神经终末运动潜伏期检测 259 8.6 精确ues测压 207 8.14 oddi括约肌测压 263 8.7 胃窦十二指肠测压 214 8.8 胃电图 223 8.1 下食管括约肌定位下食管括约肌（les）是食管与胃交界处一生理性括约肌，该处为一高压区，可防止胃内容物反流入食管。食管与les 穿过膈肌与胃相连。吸气时，膈肌下移，挤压腹内脏器，腹腔内（膈肌下方）形成正压，而胸腔（膈肌上方）则形成负压（图8.1）。此现象可利用来确定les位置，并可据此将les 分为腹段及胸段两部分（图8.2）。测压时，根据呼吸时压力波的正负变化，即可判断压力感受器的相对位置（图8.3）。 les定位对食管24小时ph监测、胆汁反流测定及压力测定时，检测导管的准确定位均有重要意义。定位les的方法如下：·测压——les准确定位的最佳方法· les内在确认法（ph监测时）· ph梯度法（ph监测时）·透视法（不能确认les位置，但可提示les最可能的位置）。图8.1 近端压力通道位于膈肌上方，图示吸气时压力下降。远端压力通道位于膈肌下方，图示吸气时压力升高。图8.2 les穿过膈肌示意图，les压力轮廓用向量容积表示。图8.3 呼吸时胃内静息压变化，吸气时压力升高。测压法测压仪器·灌注式或固态导管·如使用灌注式导管：（a）毛细管气压灌注系统（b）氮气瓶（c）灭菌无气蒸馏水（d）压力传感器及电缆·多通道记录仪，如polygraf测压仪·计算机，打印机及分析软件·插管用附属材料。检查步骤 1 根据使用手册对测压仪进行定标。 2 经鼻腔插管（见7.6） 3 将检测les压力（lesp）的所有通道（流出口或感受器）均插至胃内。 4 当测压通道进入胃内后，即可见压力随呼吸变化小幅度波动。吸气时，压力升高。 5 嘱患者深吸气，吸气时压力上升，即证实导管在胃内。如导管位置不正确，少许向外牵拉导管，然后再缓慢将其插入胃内（图8.4）。 6 设定胃内基线。例如：将胃内平均压力设为参考基线（计为0）。随呼吸变化而波动的胃压力波，其基线可设定在波的基底部（呼气末），亦可设定在压力波的波动中点（呼吸中点）。 7 用定点或分段牵拉法（spt）检测les压力，每次外拉测压导管0.5或1.0cm，使每一个通道均通过les，每点检测至少10个呼吸波动。 8 当测压导管的近端压力记录通道接近膈角时，les呼吸波动立刻增加。当记录通道一进入les，压力波基底部即升高，此处为一高压区（图8.5）。此时，记录测压通道至鼻孔的位置（记录导管上刻度；以cm为单位）。图8.4 所有通道均在胃内时的压力曲线。吸气时压力升高，即可确定导管已进入胃内。游标批示吸气末。图8.5 用定点牵拉法检测les压力。红色水平线为呼气末胃内压基线。游标处提示压力升至基线以上，此处为les起点。 9 测压通道进入les高压区后，应检测吞咽后的les 松弛功能（吞咽可使压力降回胃基线）。如干咽后les压力未降至胃内压基线，则吞咽温水（用注射器向患者口腔内注入5～10ml温水）检测。les的松弛证明测压通道已位于les中。

10 测压通道位于腹段les时，吸气时压力升高。外拉导管，当测压通道进入胸段后，吸气时压力下降。吸气时压力由正变负的位置，则为呼吸反转点（rip）。当测压通道正好位于呼吸反转点时，常随呼吸压力出现双相波动。因此，此处的压力反转点（pip）也可当作rip （图8.6）。 11 当近端记录通道离开les高压区进入食管时，基础压力（食管内压）降至胃内压基线以下，该压力下降点即为les近端（上端）。此时，记录鼻腔至测压通道的距离（以cm为单位）（图8.7及8.8）。图8.6 游标显示呼吸反转点（rip）。该点在吸气时，可见压力由正变负。图8.7 用定点牵拉法检测les压力，游标指示记录通道刚离开les 高压区进入食管。黄色水平线表示吸气末食管内压。注意：食管内压基线低于胃内压基线。图8.8 用定点牵拉法检查胃内压，les压力及食管内压。 les内在确认法部分24小时ph 监测仪具有内在确认les的功能，以便在监测时正确定位ph电极。该系统包括三部分：（i）

压力感受器；（ii）可外部加压的灌注水袋；（iii）有内置压力测压通道的ph导管。此类ph监测仪可直接显示压力变化。其优点是患者在ph监测前无需另行插管测压以确定les位置。但此法不像传统的食管测压那么精确。虽然此法容易识别rip，但要精确定出les近端的边界仍较困难。仪器（图8.9）·动态24小时ph监测仪·带有内置压力通道les定位用的一次性或多次性ph导管·压力传感器·连接压力传感器与ph监测仪的电缆·加压袖套·装有无菌水的水袋（于加压袖套内）·连接水袋与压力传感器的微量输液器·插管用附属材料（见第７章）。图8.9 les内在确认法所需设备：动态ph监测仪（synectics digitrapper mkiii）；静脉点滴架；装在袖套内的无菌水袋；有灌注测压通道的ph导管。检查步骤 1 根据操作手册标定ph导管。 2 连接压力传感器与动态24小时ph监测仪。 3 连接灌注系统。 4 充盈袖套至压力达300mmhg，使灌注水流速度稳定在0.5ml/min。 5 经鼻孔插入检测导管，使其末端距鼻腔55～60cm（见第7章）。 6 患者取平卧位。 7 此时，ph 监测仪即可同时显示ph值及压力条带（以synectics digitrapper为例）。 8 将测压通道在胃内记录到的压力做为零。 9 嘱患者做缓慢深呼吸，吸气时压力升高（压力条带右移），即可证实测压通道在胃内（图8.10）。 10 按0.5～1cm梯度分段外拉导管，每段中间停留做3～5次呼吸。图8.10 吸气时胃内压力升高。图8.11 腹段les压力变化图8.12 胸段les压力变化。吸气时压力下降。图8.13 食管内压变化，虽吸气时压力下降，但波动幅度较小。 11 吞咽引起的压力变化忽略不计。 12 测压通道进入les高压区后，即可见压力显著变化（图8.11）。

13 测压通道到达rip，吸气时压力下降（压力带左移）（图8.12）。 14 测压通道离开les 后，压力降至胃内压基线以下，且随呼吸运动仅产生小幅波动，此处即les上端（图8.13）。因测压通道位于ph检测电极顶端上方5cm处。所以如果要将ph检测电极置于les上端上方5cm，则必需将测压通道外拉退至les上端上方10cm处。 ph梯度法 ph检测电极插入胃内后，缓慢经les向外牵拉导管至食管，检测仪屏幕即可显示ph变化。当电极从胃进入食管时ph明显升高，该点即为les下端。继续外拉导管8cm并固定（les平均长度3cm（2～5cm），外拉8cm，即可使检测电极位于les上端上方5cm）。但此法准确性较差，不应提倡。透视法可根据膈肌轮廓及贲门轮廓估计les位置，但透视时并无法看见les。les相对于膈肌的位置发生改变时，则不能用此法进行les定位。此法准确性亦较差，不应提倡。仪器·透视下可见的ph检测导管·透视设备·插管附属材料（见第7章）。检查步骤 1 经鼻腔插管（见第7章）。 2 透视下向外牵拉导管，将电极置于膈肌或心影下缘上方5cm。排版、校对/2000/05/17/马海茸