高血压对心力衰竭进程的影响和干预
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反应性纤维化 修复性纤维化
心肌间质纤维化的后果：
心肌僵硬度增加 舒张期充盈受损；诱发舒张性心力衰竭
心肌纤维化使心电传导的各向异性增加 导致恶性室律失常、猝死
心衰治疗决策的演变
50年代～80年代——纠正血液动力学异常“强心、 利尿、扩血管” 一直被认为是经典的“心衰常规治疗”
50～60年代 洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率 利尿剂：大大改善水肿
对循环的不良作用 ❖ 血液动力学异常与症状相关； ❖ 与心衰进展、长期预后、死亡率无关
90年代～至今 ❖ 初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的
长期、慢性激活促进心肌重塑，引起心室结构、功能 的变化 ❖ 导致心室射血/充盈功能低下
心肌重塑
心肌重塑的特征
病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达 心肌细胞的凋亡与坏死 ECM的过度沉积或降解增加
高血压对心力衰竭进程的 影响和干预
华中科技大学同济医学院 附属协和医院心血管病研究所
戴闺柱
❖ 心力衰竭——心脏病最后的大战场
E Braunwald ACC 2003 ❖心力衰竭正在成为 21 世纪最重要的心血
管病症
流行病学调查
我国心力衰竭流行病学调查： ❖ 35~74岁，15518人，心衰患病率为0.9% ❖ 女性高于男性；北方高于南方。 ❖ 随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，
Braunwald E N Eng J Med 1991
ACE抑制剂：
ACE inhibitors are now considered to be a cornerstone in the management of most forms of heart failure and many forms of cardiac hypertrophy
(From hope to hype How we gone astray) (Heart Failure: A prophecy in 2001)
□ 提示：血液动力学效应和降低病死率效应的不一致性
□ 对以血液动力学为治疗终点提出了质疑
心衰治疗决策的演变
血管紧张素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂等 治疗早期： 对血流动力学的改变不明显，甚至恶化； 长期应用： 却能逆转心肌重塑；改善心肌的生物学功能； 左室射血分数增加；临床情况改善； 提高生活质量； 成功地降低心衰的死亡率和病残率
LVH是最强的预测心血管疾病危险性的指标
高血压伴LVH 者心血管患病率四倍于无LVH 者
LVH (超声心动图测定)
男性:
心血管事件发生率增高2倍
心血管死亡率增高5倍
女性
心血管疾病发生率增高2倍
Framingham 资料:
LVH 是老年人心血管疾病的独立危险因子
高血压ECM
高血压ECM的变化有二种类型：
地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用， 亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药（DIG试验）
心衰治疗决策的演变
90年代～2001 ----修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和 心肌重塑之间的恶性循环——治疗的关键
心衰治疗概念的根本性转变： 从短期的、血液动力学/ 药理学措施转变为 长期的、修复性策略、目的是有利地 改变衰竭心脏的生物学性质
临床表现为：
心肌肌重、心室容量的增加 心室形状的改变（横径增加呈球状）
心肌重塑
心肌细胞肥大
压力超负荷：
肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚
容量超负荷：
→向心性心室肥厚
肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长
→心室扩张
高血压左室肥厚（LVH）
血压升高起一定作用，但与血压相关性差 各种促生长因子对LVH起重要作用 有高血压家族史的子女，在血压正常时就可早期出现
• 高血压心力衰竭的发生率降低55% • 死亡率亦降低
定义
❖ 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损 伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎 症），引起心肌结构和功能的变化，最 后导致心室射血/充盈功能低下。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
对心衰发生发展机制的认识
心衰治疗概念的根本性转变
心衰发生发展的机制
50年代~80年代： ❖ 初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了
LVH和左室舒张功能障碍 有的药物虽有明显的降压作用，由于激活神经激素，
反可促进LVH ，如minoxidil；肼屈嗪
遗传因素、神经激素、血压等等，均参与作用 高血压的病理性心肌细胞肥大伴心肌收缩功能受损,最终将 导致心室扩张、引起收缩性心力衰竭。
高血压左室肥厚（LVH）
在高血压的检出率约26%~38%
在美国,高血压是心力衰竭的主要病因 Framingham Heart Study ❖ 5 124例心力衰竭 ❖ 91%在发生心力衰竭 之前有高血压 ❖ 357例高血压合并心力衰竭 ❖ 平均生存时间：男性：1.37年 女性：2.50年； ❖ 5 年生存率： 男性：24% 女性：31% ❖ 积极控制高血压可使：
60～70年代 血管扩张剂：降低后负荷→阻断心衰的正反馈机制→CO↑ 降低前负荷→减轻肺淤血
70～80年代 cAMP依赖性正性肌力药（inodilator） —β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂
心衰治疗决策的演变
大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却表明:
正性肌力药和单纯的血管扩张剂虽有短期的血液动力学效 应，长期治疗却增加死亡率和病残率；猝死亦增加
心衰的治疗目标
应不仅仅是改善症状、提高生活质量 更重要的是针对心肌重塑的机制 延缓和逆转心肌重塑的发展 从而降低心衰的死亡率和病残率
已列为标准治疗或常规治疗的药物
1. 利尿剂 2. ACE抑制剂 3. 受体阻滞剂 4. 地高辛
1 ~ 3联合应用，或1 ~ 4联合应用
已列为标准治疗或常规治疗的药物
• 利尿剂：有液体滁留的全部心衰患者 • ACE抑制剂：全部心衰患者，除非有禁忌征 • 受体阻滞剂：无液体滁留、病情稳定的全部
心衰患者， 除非有禁忌征 • 地高辛：为缓解症状时加用
ACE抑制剂：
ACE Inhibitors ---A Cornerstone of the Treatment of Heart Failure
是老年人死亡的主要原因之一
流行病学调查
部分地区心衰住院病例共10714例回顾性调查： ❖ 病因：
冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜病
1980 36.8% 8.0%
34.4%
2000 45.6%， 12.9%
18.6%
❖ 我国心衰患病率北方高于南方的地区分布，正 是与冠心病和高血压的地区分布相一致
流行病学调查
心肌间质纤维化的后果：
心肌僵硬度增加 舒张期充盈受损；诱发舒张性心力衰竭
心肌纤维化使心电传导的各向异性增加 导致恶性室律失常、猝死
心衰治疗决策的演变
50年代～80年代——纠正血液动力学异常“强心、 利尿、扩血管” 一直被认为是经典的“心衰常规治疗”
50～60年代 洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率 利尿剂：大大改善水肿
对循环的不良作用 ❖ 血液动力学异常与症状相关； ❖ 与心衰进展、长期预后、死亡率无关
90年代～至今 ❖ 初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的
长期、慢性激活促进心肌重塑，引起心室结构、功能 的变化 ❖ 导致心室射血/充盈功能低下
心肌重塑
心肌重塑的特征
病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达 心肌细胞的凋亡与坏死 ECM的过度沉积或降解增加
高血压对心力衰竭进程的 影响和干预
华中科技大学同济医学院 附属协和医院心血管病研究所
戴闺柱
❖ 心力衰竭——心脏病最后的大战场
E Braunwald ACC 2003 ❖心力衰竭正在成为 21 世纪最重要的心血
管病症
流行病学调查
我国心力衰竭流行病学调查： ❖ 35~74岁，15518人，心衰患病率为0.9% ❖ 女性高于男性；北方高于南方。 ❖ 随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，
Braunwald E N Eng J Med 1991
ACE抑制剂：
ACE inhibitors are now considered to be a cornerstone in the management of most forms of heart failure and many forms of cardiac hypertrophy
(From hope to hype How we gone astray) (Heart Failure: A prophecy in 2001)
□ 提示：血液动力学效应和降低病死率效应的不一致性
□ 对以血液动力学为治疗终点提出了质疑
心衰治疗决策的演变
血管紧张素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂等 治疗早期： 对血流动力学的改变不明显，甚至恶化； 长期应用： 却能逆转心肌重塑；改善心肌的生物学功能； 左室射血分数增加；临床情况改善； 提高生活质量； 成功地降低心衰的死亡率和病残率
LVH是最强的预测心血管疾病危险性的指标
高血压伴LVH 者心血管患病率四倍于无LVH 者
LVH (超声心动图测定)
男性:
心血管事件发生率增高2倍
心血管死亡率增高5倍
女性
心血管疾病发生率增高2倍
Framingham 资料:
LVH 是老年人心血管疾病的独立危险因子
高血压ECM
高血压ECM的变化有二种类型：
地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用， 亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药（DIG试验）
心衰治疗决策的演变
90年代～2001 ----修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和 心肌重塑之间的恶性循环——治疗的关键
心衰治疗概念的根本性转变： 从短期的、血液动力学/ 药理学措施转变为 长期的、修复性策略、目的是有利地 改变衰竭心脏的生物学性质
临床表现为：
心肌肌重、心室容量的增加 心室形状的改变（横径增加呈球状）
心肌重塑
心肌细胞肥大
压力超负荷：
肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚
容量超负荷：
→向心性心室肥厚
肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长
→心室扩张
高血压左室肥厚（LVH）
血压升高起一定作用，但与血压相关性差 各种促生长因子对LVH起重要作用 有高血压家族史的子女，在血压正常时就可早期出现
• 高血压心力衰竭的发生率降低55% • 死亡率亦降低
定义
❖ 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损 伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎 症），引起心肌结构和功能的变化，最 后导致心室射血/充盈功能低下。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
对心衰发生发展机制的认识
心衰治疗概念的根本性转变
心衰发生发展的机制
50年代~80年代： ❖ 初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了
LVH和左室舒张功能障碍 有的药物虽有明显的降压作用，由于激活神经激素，
反可促进LVH ，如minoxidil；肼屈嗪
遗传因素、神经激素、血压等等，均参与作用 高血压的病理性心肌细胞肥大伴心肌收缩功能受损,最终将 导致心室扩张、引起收缩性心力衰竭。
高血压左室肥厚（LVH）
在高血压的检出率约26%~38%
在美国,高血压是心力衰竭的主要病因 Framingham Heart Study ❖ 5 124例心力衰竭 ❖ 91%在发生心力衰竭 之前有高血压 ❖ 357例高血压合并心力衰竭 ❖ 平均生存时间：男性：1.37年 女性：2.50年； ❖ 5 年生存率： 男性：24% 女性：31% ❖ 积极控制高血压可使：
60～70年代 血管扩张剂：降低后负荷→阻断心衰的正反馈机制→CO↑ 降低前负荷→减轻肺淤血
70～80年代 cAMP依赖性正性肌力药（inodilator） —β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂
心衰治疗决策的演变
大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却表明:
正性肌力药和单纯的血管扩张剂虽有短期的血液动力学效 应，长期治疗却增加死亡率和病残率；猝死亦增加
心衰的治疗目标
应不仅仅是改善症状、提高生活质量 更重要的是针对心肌重塑的机制 延缓和逆转心肌重塑的发展 从而降低心衰的死亡率和病残率
已列为标准治疗或常规治疗的药物
1. 利尿剂 2. ACE抑制剂 3. 受体阻滞剂 4. 地高辛
1 ~ 3联合应用，或1 ~ 4联合应用
已列为标准治疗或常规治疗的药物
• 利尿剂：有液体滁留的全部心衰患者 • ACE抑制剂：全部心衰患者，除非有禁忌征 • 受体阻滞剂：无液体滁留、病情稳定的全部
心衰患者， 除非有禁忌征 • 地高辛：为缓解症状时加用
ACE抑制剂：
ACE Inhibitors ---A Cornerstone of the Treatment of Heart Failure
是老年人死亡的主要原因之一
流行病学调查
部分地区心衰住院病例共10714例回顾性调查： ❖ 病因：
冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜病
1980 36.8% 8.0%
34.4%
2000 45.6%， 12.9%
18.6%
❖ 我国心衰患病率北方高于南方的地区分布，正 是与冠心病和高血压的地区分布相一致
流行病学调查