水肿(急性肾小球肾炎)中医诊疗方案

水肿（急性肾小球肾炎）诊疗方案

2014年

一、病名概念

水肿是由于肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病症，严重者还可伴有胸水、腹水等。病变部位与肺脾肾三脏相关，以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏。西医急性肾小球肾炎可参照本篇诊治。

二、病名诊断

中医诊断：水肿

西医诊断：急性肾小球肾炎

(一)中医诊断:

1．中医诊断标准：参照普通高等教育“十一五”国家规划教材《中医科学》 (周仲瑛主编，中国中医药，2007年)和《实用中医科学》第二版(王永炎、严世芸主编，科技，2009年)。

2、诊断要点：

（1）典型临床表现为水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢和全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧，更严重者可见尿闭，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，甚则出现头痛、抽搐、神昏、谵语等危象。

（2）可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。

3、中医鉴别诊断：

（1）鼓胀：鼓胀系因情志不遂、酒食不节。感染血吸虫以及他病转化而来，临床表现以腹部胀大坚满为主，四肢不肿或枯瘦，水停在腹，为腹部胀大，甚则腹大如鼓。初起腹部胀大但按之柔软，逐渐坚硬，以至脐心突起，四肢消瘦，皮色苍黄，晚期可出现

四肢浮肿，甚则吐血、昏迷等危象。

（2）心病水肿：心病水肿多从下肢足跗开始，可遍及全身，可伴见心悸，胸闷气促，面青唇紫，脉结代等。

（二）西医诊断：

1、西医诊断标准：参照《科学》第七版（陆再英等主编，人民卫生，2008年）和《肾脏病临床与进展》（法雷等主编，人民军医，2006年）。

2、诊断要点：

多见于儿童，男性。通常于前驱感染后1～3周起病，潜伏期相当于致病抗原初次免疫后诱导机体产生免疫复合物所需的时间，呼吸道感染者的潜伏期较皮肤感染者短。本病起病较急，病情轻重不一，轻者呈亚临床型（仅有尿常规异常）；典型者呈急性肾炎综合征表现，重症者可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月临床自愈。

典型者具有以下表现：

a.血尿、蛋白尿

几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约30%患者可有肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。可伴有轻、中度蛋白尿，约20%患者呈肾病综合征围的蛋白尿。尿沉渣除红细胞外，早期尚可见白细胞和上皮细胞增多，并可有颗粒管型和红细胞管型等。

b.水肿

水肿常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。

c.高血压

多数患者出现一过性轻、中度高血压，常与其钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。

d.肾功能异常

患者起病早期可因肾小球滤过率下降、钠水潴留而尿量减少，少数患者甚至少尿（<400ml/d）。肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症。多于1～2周后尿量渐增，肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭，需要与急进性肾炎相鉴别。

e.充血性心力衰竭

常发生在急性肾炎综合期，水钠严重潴留和高血压为重要的诱因，患者可有颈静脉怒，奔马律和肺水肿症状，需紧急处理。老年患者发生率较高（可达40%），儿童患者少见（低于5%）。

（2）辅助检查：

a、常规检查：血常规、尿常规、肾功能、肝功能（包括血浆蛋白），24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、心电图、肝肾B超。

b、补体C3、补体C4、ASO：一过性血清补体C3及总补体下，多于起病2周后下降，8周渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示近期曾有链球菌感染。

c、抗核抗体、双链DNA抗体：排除狼疮性肾炎。

诊断:

于链球菌感染后1-3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，班血清C3下降，病情于发病8周逐渐减轻到完全恢复正常者，即可诊断为急性肾炎。若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未见全面好转者应及时做肾活检，以明确诊断。

3、西医鉴别诊断：

（1）.以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病

A、其他病原体感染后急性肾炎：许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。

B、系膜毛细血管性肾小球肾炎：临床上除表现急性肾炎综合征外，常伴肾病综合征表现，病变常持续。50%～70%患者有持续性低补体血症，8周不恢复。

C、系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎）：部分患者有前驱感染可呈现急性肾炎综合征，患者血清C3一般正常，病情无自愈倾向。IgA肾病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA升高。

（2）.急进性肾小球肾炎

起病与急性肾炎相似，但肾功能进行性恶化。重症急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病相鉴别困难时，应及时作肾活检以明确。

3.全身系统性疾病肾脏受累

狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、细菌性心膜炎肾损害、原发性冷球蛋白血症肾损害、血管炎肾损害等可呈现急性肾炎综合征表现；根据其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。

三、治疗方案

（一）西医治疗

以休息和对症治疗为主。

1、一般治疗：急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应低盐饮食。肾功能正常者不需限制蛋白质入量，但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并以优质动物蛋白为主。明显少尿者应限制液体入量。

2、治疗感染灶：若感染存在，予以相应治疗。

3、对症治疗：包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症。休息、低盐和利尿后高血压控制仍不满意时，可加用降压药物。

4、透析治疗：少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时透析治疗帮助患者渡过急性期。

（二）中医分型论治

一)阳水

1.风水相搏证

主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒、咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧，如水肿较甚，亦可见沉脉。

治法：疏风清热，宣肺行水。

方药：越婢加术汤加减。

组成：麻黄、石膏、白术、生、大枣、甘草。