急性肾小球肾炎

2、血尿
（1）起病时几乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。 （2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关： 中性和碱性——呈鲜红色或洗肉水样 酸 性——呈浓茶样和烟灰水样。 （3）肉眼血尿1～2周消失转为镜下血尿，镜下血 镜下血 尿一般持续1 个月。 尿一般持续1-3个月 （4）血尿明显并不影响预后。 （5）与感染、活动有关。 可伴不同程度的 蛋白尿：＜3g/d，有20%可达 肾病水平。
对症治疗
利尿 mg/ Kg. 1）氢氯噻嗪 1～2mg/（Kg.d） 分2～3次口服 2）严重者：呋塞米1～2mg/（Kg.次） mg/ Kg. 严重者： im 或 iv 。 剂量过大量时可导致 过大量时可导致一过性耳聋 剂量过大量时可导致一过性耳聋
对症治疗
降压： 降压： 硝苯地平（首选）： ）：系钙通道阻滞剂 ①硝苯地平（首选）：系钙通道阻滞剂 剂量：0.25mg/ 剂量：0.25 /（kgd） d 最大剂量： 最大剂量：1mg/（kgd） / d 口服或舌下含服， 口服或舌下含服，3次/d 卡托普利： ②卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂 初始剂量：0.3～0.5mg/( /(kgd) 初始剂量：0.3～0.5mg/( d) 最大剂量： mg/( /(kgd) 最大剂量：5～6 mg/( d) 硝苯地平交替用效果更佳 与硝苯地平交替用效果更佳
链球菌致肾炎菌株 抗原成分
诱发自身免疫 形成循环免疫复合物 原位免疫复合物
激活补体
肾小球炎症病变 肾小球炎症病变
内皮细胞、 内皮细胞、系膜细胞增生 毛细血管腔闭塞 肾小球滤过率↓ 肾小球滤过率↓ 球管失衡 钠/水潴留 水潴留 血容量增加 少尿， 少尿，无尿 水肿 高血压、 高血压、急 性循环充血 蛋白尿 血尿 管型尿
速度1 速度1g /（kg min） <8g /（kg min） ）
B、停药防反跳 C、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解
副作用： 副作用： 恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。 恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。 止痉：安定、１０％水合氯醛、 （2）止痉：安定、１０％水合氯醛、鲁米那 脱水： 甘露醇（肾衰时禁用） （3）脱水：２0％甘露醇（肾衰时禁用）、 ５0％GS 利尿： （4）利尿：呋塞米 给氧： （5）给氧： 难治病例：腹透或血透。 （6）难治病例：腹透或血透。
血常规
多数病例早期红细胞和血红蛋白下 降（血容量增多、血液稀释所致）， 血容量增多、血液稀释所致） 尿量增多后恢复正常， 尿量增多后恢复正常，若血红蛋白持 续下降应考虑慢性肾炎可能。 续下降应考虑慢性肾炎可能。 白细胞一般轻度升高或正常。 白细胞一般轻度升高或正常。
Addis计数（12小时尿） Addis计数（12小时尿） 计数 小时尿
上 皮 下 驼 峰 状 沉 积
发病机制
主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小 球毛细血管炎症病变。 球毛细血管炎症病变。 循环免疫复合物学说 原位免疫复合物形成学说 链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致 病学说（国外） 病学说（国外） 链球菌哪个部位作为抗原？ 链球菌哪个部位作为抗原？ 细胞壁上的M蛋白；内链球菌素； （细胞壁上的M蛋白；内链球菌素；肾炎 菌株协同蛋白） 菌株协同蛋白）
鉴别诊断
IgA肾病 IgA肾病 慢性肾炎急性发作 特发性肾病综合征 其他病原体感染的肾小球肾炎 急进性肾炎 继发性肾炎
治疗
自限性疾病，无特异治疗。 自限性疾病，无特异治疗。
休息
起病2周内应卧床休息。 起病2周内应卧床休息。 水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失， 水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压 降至正常可下床室内活动或户外散步。 降至正常可下床室内活动或户外散步。 血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。 血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。 尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力 活动。 活动。
a.心脏扩大、心率增快、奔马律； a.心脏扩大、心率增快、奔马律； 心脏扩大 b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、 b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、 呼吸增快 颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音， 颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出 粉红泡沫痰； 粉红泡沫痰； c.肝短时间内增大、 c.肝短时间内增大、硬； 肝短时间内增大 d.烦躁不安、胸闷； d.烦躁不安、胸闷； 烦躁不安 e.水肿加重、尿少； e.水肿加重、尿少； 水肿加重 f.常发生在起病一周内，少数突然发生。 f.常发生在起病一周内，少数突然发生。 常发生在起病一周内
3、高血压
（1）30%-80%病例有血压增高。 小儿高血压标准： 学龄儿童≥130/90 mmHg 学龄前儿童≥120/80 mmHg （2）一般在1～2周内随着尿量增多血压恢复正常。 （3）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。 （4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。
（三）严重表现
严重循环充血 高血压脑病 急性肾功能衰竭 见于疾病早期（ 周内） 见于疾病早期（2周内） 病情危重，需及时抢救。 病情危重，需及时抢救。
严重循环充血的治疗
（１）限水、限盐 限水、 利尿： （２）利尿：速尿 血管扩张剂： （３）血管扩张剂： 酚妥拉明、 酚妥拉明、硝普钠 透析（血透、腹透） （４）透析（血透、腹透）
急性肾衰的处理
(1）治疗原则
保持水、 电解质及酸碱平衡， 保持水 、 电解质及酸碱平衡 ， 供给足够热 防止并发症，争取时间等待肾功能恢复。 量 ， 防止并发症 ， 争取时间等待肾功能恢复 。
严重表现的治疗
高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿。 高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿。
（1）降压 硝普钠（首选） 有降压、 硝普钠（首选）：有降压、利尿双重作用 注意事项： 注意事项： A、浓度由小到大 葡萄糖100 100ml 5%葡萄糖100ml 硝普钠5 20mg 硝普钠5～20mg
肾小球基底膜破坏
急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图
临床表现
轻重不一 90％病例有链球菌的前驱感染， （一）前驱感染 90％病例有链球菌的前驱感染， 以呼吸道及皮肤感染为主。 以呼吸道及皮肤感染为主。 12天 平均10 ），发热 10天 发热、 呼吸道 6-12天（平均10天），发热、颈 淋巴结大、咽部渗出。 淋巴结大、咽部渗出。 14-28天 平均20 20天 皮肤感染 14-28天（平均20天）。 （二）典型表现 全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、 全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、 头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。 头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。
分类
链球菌感染后（APSGN） 链球菌感染后（APSGN） 感染性 非链球菌感染后 除链球菌以外的细菌 病毒 支原体、 支原体、弓形虫 疟原虫 梅毒螺旋体 钩端螺旋体
病因
由A组β溶血性链球菌感染后引起的免 疫反应性疾病。 疫反应性疾病。
病理
特点： 特点： 急性、弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。 急性、弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。 电镜特征： 电镜特征： 可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样 分布。 分布。
急性肾功能衰竭
1、机理：肾实质严重损害 机理： 2、表现 少尿：尿量< A.少尿：尿量<250ml/m2/d / 无尿（尿闭） 尿量<50ml/ 无尿（尿闭）：尿量<50ml/日 B.氮质血症 C.代谢性酸中毒 电解质紊乱（高钾、低钠） D.电解质紊乱（高钾、低钠） 持续时间： 10天 E.持续时间：3-5天（＜10天）
二、急性肾小球肾炎
概要
定义： AGN）简称急性肾炎， 定义：（AGN）简称急性肾炎，是一组不同 病因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病。 病因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病。临床 表现为急性起病，以浮肿、尿少、 表现为急性起病，以浮肿、尿少、血尿伴不同程 度蛋白尿、高血压或肾功能不全。 度蛋白尿、高血压或肾功能不全。绝大多数为链 球菌感染后所致，是儿科的一种常见病。 球菌感染后所致，是儿科的一种常见病。 占同期小儿泌尿系统疾病53. 占同期小儿泌尿系统疾病 53.7% ， 以 5-14 岁 14岁 多见， 岁以下少见。男女之比为2 多见，2岁以下少见。男女之比为2：1。
饮食
水肿、高血压者：限盐、限水。 水肿、高血压者：限盐、限水。
食盐： 食盐：6g/d 水分：不显性失水+ 水分：不显性失水+尿量
氮质血症者： 氮质血症者： 限蛋白
优质动物蛋白0.5g/ kg.d） 优质动物蛋白0.5g/（kg.d）
抗生素
用青霉素5 用青霉素 5 万 μ/(Kg.d),10 ～ 14 天 ， /(Kg.d),10 14天 10～ 目的: 消除病灶内残存的链球菌， 目的: 消除病灶内残存的链球菌， 阻断抗原抗体反应。 阻断抗原抗体反应。 如青霉素过敏改用红霉素， 如青霉素过敏改用红霉素， 禁用肾毒性药物。 禁用肾毒性药物。
4～8月恢复正常
血沉
增快仅表示疾病活动， 增快仅表示疾病活动 ， 增高程度与疾病 严重程度无关。多在2 月恢复正常。 严重程度无关。多在2～3月恢复正常。
ASO
阳性率50%～80%（表示近期有过链球菌感染） 阳性率50%～80%（表示近期有过链球菌感染）。 50% 链球菌感染后 2～3周ASO开始升高 ASO开始升高 周达高峰， 3～5周达高峰，以后逐渐下降 50%3～ 50%3～6个月恢复 75%于一年内恢复 75%于一年内恢复 ASO不高可能有两个原因 不高可能有两个原因： ASO不高可能有两个原因： a.早期使用青霉素 a.早期使用青霉素 b.皮肤感染引起者阳性率低 b.皮肤感染引起者阳性率低
（二）典型表现
1、浮肿、尿少（70%） 浮肿、尿少（70%）
（1）始于眼睑，晨起明显，2～3天，波及全身； 始于眼睑，晨起明显， 波及全身； 为轻～中度非凹陷性水肿； （2）为轻～中度非凹陷性水肿； 水肿明显时尿明显减少甚至尿闭； （3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭； 周尿量增多浮肿消退； （4）1～2周尿量增多浮肿消退； 尿量多少是观察肾功能的主要指征之一， （5）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一， 与病情及预后密切相关。 与病情及预后密切相关。
肾功能检查
明显少尿时BUN↑ Cr↑ 明显少尿时BUN↑ 、Cr↑
诊断要点（典型病例） 诊断要点（典型病例）
周有前期链球菌感染史。 起病前 1～3周有前期链球菌感染史。 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。 尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。 尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。 血清Cз降低，伴或不伴ASO升高。 血清Cз降低，伴或不伴ASO升高。 Cз降低 ASO升高
（四）非典型表现 无症状性急性肾炎 肾外症状性急性肾炎 具有肾病表现急性肾炎
实验室检查
尿常规
尿蛋白+ +++，镜下见大量红细胞++ 尿蛋白+～+++，镜下见大量红细胞++～ ++++、颗粒、透明和红细胞管型。 ++++、颗粒、透明和红细胞管型。 早期白细胞升高并非感染。 早期白细胞升高并非感染。 尿常规4 周恢复正常。 尿常规4-8周恢复正常。
高血压脑病
（1）机理：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、 机理：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、 血管渗透性增高而发生脑水肿 血管渗透性增高而发生脑水肿。 脑水肿。 （2）表现： 表现： 血压升高， 血压升高 ， BP ≥140/90 mmHg ， 伴视力 140/ mmHg， 障碍（ 复视或一过性失明） 惊厥、 障碍 （ 复视或一过性失明 ） 、 惊厥 、 昏迷三 项之一即可诊断。 项之一即可诊断。
Hale Waihona Puke Baidu
血补体C 血补体Cз测定
80～90%，于起病2周内Cз下降 80～90% 于起病2周内Cз Cз下降 6-8周恢复正常，如>8周Cз仍低，应 周恢复正常， Cз仍低 仍低， 考虑为其它类型肾炎。 考虑为其它类型肾炎。 Cз 测定对急性肾炎鉴别诊断和非典 型病例的诊断有重要意义。 型病例的诊断有重要意义。
严重循环充血
机理
A.水钠潴留，血浆容量增加； 水钠潴留，血浆容量增加； B.毒素损害心肌，心肌间质水肿； 毒素损害心肌，心肌间质水肿； C.高血压加重心脏负担。 高血压加重心脏负担。
不是心肌泵功能衰竭， 不是心肌泵功能衰竭 ， 而是水钠潴留 使血容量增多引起。 使血容量增多引起。
严重循环充血临床表现