后天性心脏病的外科治疗

3.主动脉瓣狭窄 Aortic Stenosis,AS
病理特点
• 主动脉瓣叶增厚粘连、钙化，瓣口狭窄。 • 细菌性心内膜炎赘生物形成。 • 常合并主动脉瓣关闭不全和二尖瓣病变。 • 先天性主动脉二瓣化畸形的病人，晚期发生瓣叶钙化，瓣口狭窄。
病理生理
• 正常瓣口面积3cm2。 • ≤1cm2时，左心室排血遇到阻碍。 • 左心室壁逐渐高度肥厚，左心衰竭。 • 重度狭窄时左心室壁高度肥厚、心肌耗氧增加，主动脉平均压低、进入冠脉
外科手术方法： ※1.经皮球囊导管扩张术。 ※2.闭式扩张手术。 ※3.瓣膜成形术。 ※4.瓣膜替换术。 （机械瓣膜，生物瓣膜）
思考问题： 1.二尖瓣狭窄患者手术前应用洋地黄类药物目的是什么？用量上要注意什么？ 2.二尖瓣重度狭窄伴端坐呼吸患者，你如何进行治疗？ 3. “二尖瓣面容”的典型表现是会描述吗？形成的原因是什么？
重点学习内容：
1.后天性心脏瓣膜疾病(Posteriority Valve Heart
Disease)
2.体外循环技术(Cardiac-Pulmonary Bypass) 一般了解内容：
1.慢性缩窄性心包炎(Chronic Constrictive Pericarditis )
2.冠状血管粥样硬化性心脏病(Coronary Artery Disease)
心电图： ※轻度者无明显改变， ※中度以上可有电轴右偏，P波增宽。 ※肺高压者可有右室肥大，右束支传导阻滞，可有房颤。
X线表现： ※轻度者无明显改变， ※中度以上可有左房扩大（双房影），主动脉结小，肺动脉段突出，肺淤血等
表现。
心脏超声诊断和心导管检查。
外科治疗
外科手术适应症： ※1.心功能Ⅱ级以上 ※2.风湿不活动 ※3.左房血栓形成 ※4.有反复全身栓塞史者（无左房血栓形成也存在手术指征）
X线：左房室增大等表现 。 心脏超声检查（食道超声检查）。 心导管检查与造影。
外科治疗
手术适应症： 1.风湿不活动 2.心功能Ⅱ级以上 3.心功能较好但病变程度较重者（早期） 4.Ⅳ级心功能者最好先给药物治疗改善心功 能
手术方法： ※二尖瓣成形术 ※二尖瓣替换术 （机械瓣膜和生物瓣膜）
思考问题： 1.二尖瓣狭窄和二尖瓣关闭不全相比，何者左心房增大更明显？ 2.二尖瓣关闭不全中前瓣和后瓣何者病变引起的病变更严重？为什么？ 3.二尖瓣的正常结构是什么形态？
血流量减少，出现心肌缺血。
主动脉狭窄程度
根据左心室与主动脉的收缩压力阶差： 中度狭窄30~50mmHg 重度狭窄50mmHg 以上
临床表现
临床症状： ※轻度狭窄无明显症状。 ※中重度狭窄：心脑供血不足
左心衰 细菌性心内膜炎 猝死。
体格检查：
※L2SM和收缩期震颤， ※重度狭窄可出现脉搏细小、血压偏低及脉压小等体征。
• 二尖瓣发病率最高，其次主动脉，三尖瓣少尖见，肺动脉瓣罕见。 • 可以损害一个瓣膜，也可以损害多个瓣膜，二尖瓣合并主动脉瓣病变最
常见。
1.二尖瓣狭窄 Milt百度文库al Stenosis,MS
病理特点
• 瓣叶交界粘着融合，瓣口狭窄。 • 瓣叶增厚挛缩变硬和钙化加重狭窄并限制瓣叶活动。 • 腱索和乳头肌纤维硬化融合缩短，向下牵拉瓣叶形成漏斗状。 • 瓣叶僵硬失去开闭功能。后瓣较严重。
后天性心脏病的外科治疗 Surgical Treatment of Posteriority Heart Disease
“人类健康的头号刽 子手”
------心脑血 2002年世界卫生组织统计数据: 管疾病 ※心脑血管疾病死亡占总死亡人口43%
※心脑血管疾病复发率高达87% ※心脑血管疾病致残率高达50% ※中国每年死于心脑血管疾病260万人
病理分型
• 隔膜型：大瓣病变轻，主要交界粘连。 • 漏斗型：大小瓣均增厚挛缩变硬和钙化，可波及瓣下结构，下拉瓣叶，
瓣口狭窄呈鱼口状。常常有关闭不全。
病理生理
• 正常瓣口面积4~5cm2（约4~5升/分血液通过） • 小于1.5cm2产生血流障碍。 • 小于1.0cm2血流障碍更明显（左房压升高、呈现明显的左房室舒张期压力阶差） • 左房扩大，肺静脉淤血，肺高压、肺水肿。 • 肺动脉性高压，右心衰。
临床表现
临床症状（取决于瓣口狭窄的程度）： ※ ≤2.5cm2时，可听到心脏杂音，但静息时无明显症状。 ※≤1.5cm2时，左房排血困难，肺淤血，出现气促咳嗽、咯血和发绀症状。 ※严重者端坐呼吸、急性肺水肿等心功能衰竭表现。
临床体征： ※二尖瓣面容 ※心房颤动 ※右室扩大而抬举性心脏搏动 ※心尖区DM杂音和震颤 ※右心衰表现
临床表现
临床症状（主要与病变程度有关）： 1.病变轻者可无明显症状 2.重者有心功能不全表现 ※急性肺水肿和咯血的发生率较低 ※临床上一旦出现症状，可迅速恶化
体格检查： ※心尖搏动增强并向左下扩大 ※心尖区全收缩期杂音 ※P2亢进、 P1减弱 ※晚期左、右心衰
心电图（根据病变程度和病期而不同）： ※轻者可以正常。 ※重者出现电轴左偏、二尖瓣P波、左心肥厚与劳损。
2.二尖瓣关闭不全 Miltral Insufficiency,MI
病理特点
• 瓣叶、腱索增厚挛缩，瓣膜面积缩小，限制瓣叶活动及瓣环扩大造成二尖瓣关 闭不全。
• 细菌性心内膜炎造成瓣膜赘生物和穿孔。 • 腱索断裂、乳头肌功能不全和二尖瓣脱垂等造成二尖瓣关闭不全。
病理生理
• 两个瓣叶不能对拢闭合，部分血液反流入左房，体循环的血流量减少。 • 左房室扩大肥厚。 • 二尖瓣环扩大进一步加重二尖瓣关闭不全。 • 左心室长期负荷加重产生心衰，肺静脉淤血，进一步产生右心衰。
3.心脏黏液瘤(Cardiac Myxoma)
4.主动脉瘤(Aortic Aneurysm)
一、心脏瓣膜病变 Valve Heart Disease
致病因素
1.感染。2.退行性变。3.缺血。4.外伤。 ※风湿性感染最多见，近年有下降势。 ※退行性变和缺血性瓣膜病近年逐步增加。
风湿性瓣膜病发病特点 (Rheumatic valve disease,RHD)