护理问题及措施

活动无耐力:与供氧系统受损、卧床造成身体状况下降、抑郁、增加的代谢需求、极度压力、疼痛

预期结果标准:1、能确定降低活动耐力的因素

2、逐渐增加活动

3、说出增加活动时低氧体征的减少情况

４、报告活动无耐力症状的减少情况

护理措施:

1、评估个体对活动的反应

2、逐渐增加活动

3、讲授活动时保存能量的方法

4、制定长期的锻炼计划

5、对于患有慢性肺功能不全的病人：有效呼吸

6、必要时,向社区随访护士咨询

体温过低（低于35.5℃)：与受凉、循环功能降低（超重、体重

过轻、嗜酒、脱水、不活动)有关

预期结果标准:１、能确定体温过低的危险因素

2、说出保暖、防止失热的方法

3、维持体温在正常范围

护理措施：

1、减少过长时间接触寒冷环境

2、天气寒冷时限制外出

3、教病人穿质地密实的内衣防止失热

4、讲授体温过低的早期体征

5、每天喝８到10杯水

6、寒冷天气避免饮酒

7、早上要多穿衣服，因为新陈代谢处于最低点

体温过高：与用药、环境温度高、脱水、剧烈活动时水摄入不足、体温调节无效有关

预期结果标准：1、能确定体温过高的因素

2、说出防止体温过高的方法

3、维持正常体温

护理措施:

1、讲述保持摄入足够液体的重要性

2、监测摄入量、排出量

3、天热时避免饮酒、喝咖啡、吃的过饱

4、穿宽松衣服、戴帽、撑伞

5、上午１１点到下午2点避免外出

6、讲述体温过高、中暑的早期症状

排便失禁:与肛门括约肌受损、认知的障碍、对括约肌缺乏随意控制、存便能力受损有关

预期结果标准：能每天、每隔一天或两天排出柔软成型的大便护理措施:

1、评估以前的排便形态、饮食、生活方式

2、确定目前的神经状态、生理状况及功能水平

3、设计一个持续的合适的排便时间，定时排便

4、腹部按摩、肛门操、用手指进行刺激

5、饮食上给与多纤维的食物，多吃新鲜水果蔬菜,每天足够的

水摄入

急性疼痛(少于6个月):与骨折、组织损伤、关节炎等有关

预期结果标准:能说出疼痛减轻

护理措施：

1、分散注意力

2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握紧拳头

3、皮肤刺激：冷热疗法

4、必要用止痛药

慢性疼痛(超过6个月）：与骨折、组织损伤、关节炎等有关

预期结果标准：能处理疼痛、说出疼痛的改善

护理措施：

1、分散注意力

２、放松病人心情:深呼吸、打哈欠、握紧拳头

3、皮肤刺激:冷热疗法

4、必要用止痛药

沟通障碍:与紊乱的不现实的思维、语言功能障碍、大脑前叶缺血受损、中枢神经系统抑制、心理障碍等有关

预期结果标准:能通过不同的方法接受信息，沟通能力改善

护理措施：

1、利用能促进听力和理解的因素

2、提供不同的交流方法

3、提供一个不受催促的环境

4、利用一些技巧来增加理解

5、当病人讲话时,以和谐的方式表示理解

6、教给改进语言的技巧

腹泻:与胃肠道疾病、肠蠕动增加、感染、药物副作用、食物等有关

预期结果标准：自述腹泻减轻

护理措施：

1、避免摄入牛奶、脂肪、高纤维食物，增加米饭、饼干等

2、增加进食,以维持正常的尿比重

3、鼓励摄入高钾钠的液体

4、防止饮入过热或过冷的液体

5、注意饮食卫生

有感染的危险:与防卫功能受损、循环功能受损、微生物入侵、免疫功能下降等有关

预期结果标准:住院期间无医源性感染

护理措施:

1、严格无菌操作技术，仔细洗手

2、保护免疫缺陷个体避免感染

3、降低个体对感染的易感性:高热量、高蛋白摄入，合理使用

抗生素

4、及时上报传染性疾病

有误吸的危险：与意识水平下降、咳嗽和呕吐反射抑制、胃肠内压力增加、胃肠排空延迟、吞咽受损或咽喉反射减弱、

气管食管瘘有关

预期结果标准：没有误吸

护理措施:

1、保持床头抬高;用纸擦去嘴边分泌物

2、对气管切开、气管内插管的病人：维持气管插管上的气囊

充气，必要时吸痰

3、有胃管的病人:确保胃管插入后在位;喂食中和喂食后1个

小时将床头抬高3０°-４0°；每次喂食不超过200毫升，

间隔2小时。

行动障碍:与躯体移动障碍一样

预期结果标准:能安全移动，增加行走的距离

护理措施:

1、选择适当的、安全的辅助用具

2、穿合适、结实的鞋子

3、避免造成危险的情况：湿地板

4、循序渐进的活动

借助轮椅活动障碍：与同上

预期结果标准:安全使用、转移轮椅

护理措施：

1、教会病人移动轮椅的技巧

2、确定正确使用轮椅有关的因素:力量、知识、心理活动

3、与理疗专家讨论是否需要加强锻炼

轮椅转移能力障碍:同上

预期结果标准:能从轮椅上安全转移到它地

护理措施：

1、制定一个循序渐进的锻炼计划

2、必要时使用辅助设施

3、保护病人,防止受伤

吞咽能力受损：与气管食管肿瘤水肿、气管插管引起的机械梗阻、食道炎、唾液减少、吞咽困难、咀嚼困难有关

预期结果标准:吞咽能力有所改善

护理措施：

1、降低呛入食物的可能性:使病人处于正确的体位，让病人注

意力在食物上;从少量食物开始,循序渐进；由软食到普食

2、避免或减少厚的食物切片

3、让病人集中精力吞咽,不要播放电视或收音机

4、确定前一口已经吞咽,后慢慢进食

5、向语言治疗师咨询

6、教会家属在病人吞咽梗阻时的紧急措施

清理呼吸道无效：与感染、咳嗽反射抑制等有关