腹腔镜结直肠癌手术中特殊情况的处理

世界华人消化杂志。2004，12（7）：1756

腹腔镜结直肠癌手术中特殊情况的处理

王存川曾毅克

暨南大学附属第一医院腹腔镜外科

摘要[目的] 探讨腹腔镜结直肠癌手术中特殊情况的处理方法。[方法] 总结1995-06~2003-6作者施行的142例腹腔镜结直肠癌手术中有特殊情况的14例病人的手术处理技巧和经验。其中术中发现肝转移灶4例、结肠癌侵犯十二指肠2例、结肠癌侵犯胰头1例、乙状结肠癌侵犯横结肠和十二指肠1例、乙状结肠癌侵犯右附件和膀胱1例、直肠癌侵犯阴道后壁1例、右半结肠癌伴肠梗阻1例、乙状结肠癌并肠梗阻1例、低位结肠癌侵犯骨盆1例、切割器切割直肠下段时钉仓不够，剩余的8mm宽的直肠用丝线缝合封闭1例。[结果]均在腹腔镜下完成手术，术后出现吻合口瘘1例、1例膀胱部分切除者术后出现轻微膀胱瘘，延期拔尿管后治愈；低位直肠癌侵犯阴道后壁同时切除部分阴道后壁，术后出现轻微直肠阴道瘘，1例术后出现急性肺栓塞，经保守治疗治愈。[结论]随着腹腔镜手术技巧的提高和经验的积累，一些特殊情况也可以通过腹腔镜的辅助完成手术，取得满意的效果，但需要进一步总结经验。

腹腔镜结直肠癌手术是一种手术技巧要求较高的手术，术中遇到一些特殊的情况：如肿瘤合并肠梗阻、肿瘤侵犯邻近脏器等情况时，一般需要中转开放手术处理，但是随着经验的积累和手术技巧的提高，也可以在腹腔镜下进行处理，完成腹腔镜手术，现报告我们的一些探讨经验。

1．临床资料

1995年至2003年6月作者施行的142例腹腔镜结直肠癌手术中有特殊情况的14例，包括术中发现肝表面小的转移灶4例，给予电凝固化转移灶；2例结肠癌侵犯十二指肠通过取标本小切口切除受侵犯的部分十二指肠并直接缝合修补十二指肠；1例结肠癌侵犯胰头在腹腔镜下用超声刀将受侵犯的胰组织切除；乙状结肠癌侵犯横结肠和十二指肠1例，通过取标本的小切口切除受侵犯的肠壁并将肠管直接修补；乙状结肠癌侵犯右附件和膀胱1例，同时腹腔镜下行右附件切除、膀胱部分切除后修补缝合膀胱；直肠癌侵犯阴道后壁同时行阴道后壁部分切除1例；右半结肠癌伴肠梗阻1例，行手辅助腹腔镜手术（先通过小切口行肠减压）；乙状结肠癌并肠梗阻1例，行手辅助手术（先通过小切口行肠减压），一期肠吻合；1例低位结肠癌侵犯骨盆，骨盆残留部分肿瘤组织，分离到肿瘤远端用超声刀直接切断直肠下段后间断缝合关闭肠管远端后用吻合器吻合结直肠；1例直肠癌用切割器切割直肠下段时钉仓不够，剩余的8mm宽的直肠用丝线缝合封闭。

2．结果

14例中术后出现吻合口瘘1例，保守治疗治愈；膀胱部分切除者术后出现轻微膀胱瘘，延期10天拔尿管后治愈；低位直肠癌侵犯阴道后壁同时切除部分阴道后壁，术后出现轻微直肠阴道瘘，1例术后出现急性肺栓塞，经保守治疗治愈。

3．讨论

学术界对腹腔镜结直肠癌手术一直存在争论，美国的一项调查[1]显示与过去3年相比，腹腔镜外科医生对腹腔镜结直肠癌手术的热情有所下降，其主要原因是对疗效和并发症的疑虑。说明腹腔镜结直肠癌手术还有很多值得商榷之处。不同的医生对手术技巧的掌握的差别是造成疗效和被迫中转率不同的主要原因之一。腹腔镜手术基本上是手术者一人操作，受操作通道的限制，在出现意外情况时，助手的协助相当有限；这时就需要一些特殊的技巧来解

决。

3.1 合并肝转移的处理

由于门静脉的解剖构成的特殊性使得肝脏是结直肠癌最常见的转移器官之一，因此，对结直肠癌的患者应在术前行肝脏的影象学检查以了解肝脏有无转移病灶，但是，受影象学检查仪器的限制，对于微小的转移灶，特别是位于肝包膜下的转移灶，术前影象学的检查不一定能发现。本组病例中，术前经B超和CT检查均没有发现肝脏面包膜下的转移灶；而在术中探查时发现肝转移灶，我们在采用电刀凝固转移灶后，再行结肠切除术。对于肝的转移灶也可采用射频烧融的方法处理。如果是较大的单个转移灶，可考虑行腹腔镜下肝段或肝叶切除。由于腹腔镜视野广阔，对位于不同区域的病灶处理方便，不受切口位置的限制，不存在延长或增加切口。同时，腹腔镜也是诊断腹腔隐匿转移灶的有效方法，能够弥补影象学诊断的不足。

如果术前影象学检查没有发现肝转移灶，而在术中探查时发现肝脏表面有可疑转移病灶，要先取活检作冰冻切片检查；作活检时应使用病灶锐性切除，避免使用热切割工具，以免影响病理检查的结果，活检完成后就可以用电凝棒凝固处理转移灶。

病理检查如果证实是肿瘤转移，最好使用术中超声成象仪检查，进一步了解肝内有无病变以决定下一步的处理策略。有证据表明：术中超声是诊断肝脏等实质性器官肿瘤敏感的方法[2，3]。Goletti等[4]认为术中超声检查是腹腔镜外科不可缺少的有用手段，能增加肿瘤的分期，为调整治疗策略提供帮助。

3.2 结直肠癌合并邻近脏器的侵润

结直肠癌合并邻近脏器侵润时可考虑做联合脏器切除，但是，腹腔镜下联合脏器切除，会增加手术难度，因为，按连续整块切除的原则，要把肿瘤所在的脏器及其所侵犯的脏器一并切除，这样，切除的目标脏器的体积增大，一方面增加了将其移动的难度；另一方面，相对地减少了操作空间，增加了操作的困难，并且也增加了标本取出的困难。术者应根据自己的技术熟练程度和具体的手术困难决定是中转开腹处理或使用手辅助处理，我们的体会是：如果是目标脏器在盆腔，盆腔的狭小空间使得手辅助的帮助非常有限，不但影响操作的灵活性；也影响视野。主动中转开腹并非腹腔镜手术的并发症，而能够在腹腔镜的探查指引下选择更合理的手术切口和处理方法[5]。

如果肿瘤对邻近脏器侵犯轻，目标脏器体积增加不大，则完全可在腹腔镜下处理，如我们的1例病人是乙状结肠癌侵犯膀胱顶和右附件，我们完全在腹腔镜下完成乙状结肠癌联合膀胱部分、右侧附件切除，另外1例病人是直肠癌侵犯阴道后壁，我们也是在腹腔镜下同时行阴道后壁部分切除。但这2例病人都出现了术后并发症，切除膀胱部分者出现了轻微膀胱瘘，估计是缝合膀胱时缝合不够细密，切除部分阴道后壁者出现了轻微阴道瘘。因此，应考虑使用热切割器械时应注意热损伤的范围。

如果处理困难，并且可以将取标本的小切口开在病变处，也可利用取标本的小切口进行直视下辅助切除受侵犯的器官，例如我们的2例病人是肝曲癌侵犯十二指肠壁，在腹腔镜下行右半结肠切除同时利用取标本的小切口切除受侵犯的十二指肠壁部分并修补。另外1例乙状结肠癌侵犯横结肠和十二指肠也是通过取标本的小切口辅助切除受侵犯的横结肠部分肠管予以吻合，切除部分十二指肠壁并予以修补，收到了良好的效果。

3.3 合并肠梗阻的处理

结直肠癌合并肠梗阻使肠管膨胀，腹腔内可利用的空间减少，增加腹腔镜手术操作的困难，甚至影响气腹的建立，这时可考虑使用手辅助装置，使用手辅助装置有两个好处，首先，利用手辅助的切口可完成肠管的减压；其次，可利用手的触诊帮助发现和探查病灶和其他病变。我们遇到的2例患者，腹部膨隆，可见肠形，无法建立气腹，因此，我们在腹部先做一8cm的腹部切口先行肠管道减压，再置入手辅助装置，建立气腹，在手辅助下完成手术，取