肺癌合并上腔静脉压迫综合征个案护理路径

模板：肺癌合并上腔静脉压迫综合征
个案护理路径(肿瘤内科)
案例情景：患者程某，男，76 岁，主诉头痛，头胀 3 小时入院，入院时生命体征：T36.5℃，P94 次/分，R22 次/分，BP140/85 mmHg。查体：头颈 部及上肢水肿，颈胸部静脉扩张。入院诊断：肺癌合并上腔静脉压迫综合征。既往史：基础疾病，有无高血压，糖尿病，无家族病史。 护理评估 护理问题 1、焦虑----与担心疾病预后 2、知识缺乏----与缺乏上腔静脉 压迫综合征相关知识有关。 3、活动无耐力----与心排出量减 少心脏负荷增加有关。 护理目标 1、患者情绪平稳，接 受治疗 2、协 助 做 好 生 活 护 理，减少氧活动量 3、患者掌握疾病相关 知识 护理措施 1、选择下腔静脉建立输液通道 2、健康教育，入院宣教 3、心理护理：多沟通提高病人应对能力，增强自信心，培养生 活情趣。分散注意力，以消除焦虑，缓解压力，鼓励家属和社会 的支持，缓解焦虑急躁情绪 4、保持病房整齐、清洁、安静、舒适，温湿度适宜，嘱卧床休 息，注意保暖。
入 院 第 1 天
患者神志清，身高，体重， 对疾病的认知程度， 静脉使 用情况， 血常规， 肝肾功能， 肿瘤指标异常值， 肿瘤压迫 周围器官，神经情况。
案例情景：患者进行下肢静脉输液，头痛缓解，上肢水肿消退 护理评估 治 疗 期 间 患者静脉通道的选择 口唇甲床有无紫绀 肿瘤压迫周围器官、 神经情 况 药物的毒副作用 护理问题 1、气体交换受损----与呼吸道黏 膜水肿有关 2、输液部位改变----与上腔静脉 受压有关 3、潜在并发症----颅内压增高 4、焦虑----与缺乏相关化疗知识 有关 5、胃肠道反应---与化疗有关 护理目标 1、患者呼吸平稳，无 缺氧症状 2、及时发现颅内压增 高的先兆表现 3、住 院 期 间 满 足 需 要，不发生风险 4、患 者 了 解 相 关 知 识，能得到及时的护理 处置。 护理措施 1、采取半卧位或高枕卧位，减轻对心脏的压迫，持续低流量吸 氧，保持呼吸道通畅，减轻缺氧症状，嘱卧床休息。注意保暖， 防止上呼吸道感染，鼓励患者有效咳嗽排痰。 2、选用下腔静脉穿刺或股静脉穿刺置管输液，药液通过下腔静 脉回流右心房，减轻因大量输液引起的压迫症状。 3、严密观察有无恶心、喷射性呕吐等颅内压增高症状，检测水 电解质的平衡， 检测生命体征， 观察患者呼吸喘鸣音和精神状况 的变化， 观察患者颈面部及上肢肿胀减退的情况， 根据病情准确 记录出入量。观察患者皮肤颜色，末梢循环等。 4、给予高蛋白、高维生素、低盐易消化食物，如牛奶、豆制品、 鱼、瘦肉及新鲜菠菜、水果等，忌食辛辣刺激食物。同时少食多

餐，以补充机体能量消耗。 5、与患者讲解化疗有可能出现的副作用，避免情绪激动紧张。 告知患者其为正常化疗的反应，鼓励患者进食，少食多餐，出现 呕吐时，头偏向一侧，避免窒息，及时漱口，清理呕吐物。
案例情景：第 10 天头痛消失，上肢水肿消退，医嘱予以今日出院。 护理评估 出 院 当 天 患者化疗结束复查血常规 正常， 头痛消失， 上肢水肿 消退。医嘱予今日出院 护理问题 1、知识缺乏----缺乏健康知识及 时随访知识 2、自我形象紊乱----脱发的可能 护理目标 1 、患者掌握饮食、用 药、活动等相关方面的 知识 护理措施 1、病情观察：生命体征，化疗的副作用恶心呕吐，腹痛腹泻， 便秘，乏力等；实验室检查：血常规、生化 2、心理护理
相关知识点:
1、上腔静脉受压综合征：是一种亚急性征群，正真急性者比较少见。上腔静脉系统血流回到右心房之前，因腔静脉部分或全部管腔狭窄 或闭塞，使血流受阻而出现的综合征称之为上腔静脉受压综合征。 2、症状体征：与受压时间、受压程度、受压部位有关、时间短、受阻程度重，病情也常常严重。反之，病情较缓和。临床症状有咳嗽、 头痛、头胀、恶心、视力改变、声嘶、下咽困难、抽搐等。体检时发现颜面水肿，颈部粗，多血质，颈部以及胸部血管怒张。当阻塞奇静 脉时，胸壁和上腹壁可见扩张的静脉，若阻塞在上腔静脉末端和奇静脉连接处时，则上胸部可见扩张的静脉支。上腔静脉受阻严重时，可 出现气道受阻的体征（为喘鸣） ，或颅内压升高的表现，这种情况应迅速明确诊断并加以处理。恶性淋巴瘤、小细胞肺癌并发这种严重情 况，经化疗后常能获得很好的效果。 3、病例生理：上腔静脉位于上纵隔内，其壁很薄且柔软，血管壁受压易引起血管腔变窄而血流受阻。上腔静脉周围被较硬的器官组织包

绕，有胸腺、主气管、右支气管、主动脉、头臂动脉、肺门及气管旁淋巴结。这些结构的任何一部分膨胀均可压迫上腔静脉，上腔静脉时 头、颈、上肢、上胸部血流回流的主干。当该血管受压可导致这些区域静脉压升高和淤血，继而发生上肢水肿，胸腔和心包渗出，甚至气 管水肿，脑水肿，以及心搏出量减小，伴有意识改变、视力下降、头痛等症状。若上腔静脉受压过久，则可导致局部血栓形成，以及中枢 神经系统损害。在缓慢的受阻过程中，可发生乳房内侧、脊柱、奇静脉、胸廓的侧支循环形成，表现出特征性胸壁浅静脉怒张。 4、治疗原则：对上腔静脉受压综合征可采用化疗、放疗以及抗凝和外科治疗，前两种方法最常用。 5、化疗的副作用 （1）胃肠道反应护理：主要表现为恶心呕吐，腹痛腹泻。指导患者合理饮食，不在餐饮后或空腹时化疗，一般在餐后 2~3 小时应用化 疗药物最佳；化疗期间不宜食过饱或过油腻的食物。化疗前用止吐药物预防减轻胃肠道反应。可少量多餐，多饮水，减轻药物对消化道黏 膜的刺激，并有利于毒物排除。 （2）骨髓抑制的护理：其特征为白细胞总数和中性粒细胞减少，继而血小板减少，严重者全血减少，患者需要定时行血象检查，当 HB ≤60G/L，WBC≤2.0×10*9/L，中性粒细胞≤1.0×10*9/L，PLT≤50×10*9/L 时应停止化疗，给予保护性隔离，并采取预防并发症的措施， 为避免感染，可设立单人病房，减少探视，严格执行各种无菌技术操作规程，防止交叉感染，观察有无出血，感染，如牙龈、皮肤斑，静 脉穿刺时慎用止血带，严防利器损伤患者皮肤。 （3）变态反应护理：如紫杉醇可以引起过敏反应，在滴注过程中安置心电监护，详细记录，观察有无呼吸困难、胸闷等情况，一但发 生严重过敏反应立即停药抢救。使用紫杉醇前 12 小时口服地塞米松 5mg 静脉滴注，也可用苯海拉明 20mg 肌内注射。 （4）心脏毒性反应护理：蒽环类及紫杉醇类化疗药物的心脏毒性反应表现为心律（率）改变、无症状的短时间心动过缓、低血压，故 化疗开始即予心电、血压、血氧饱和度持续监测，每 15 分钟观察并记录 1 次。 （5）口腔：主要表现为口腔干燥、牙龈炎、口腔溃疡等。嘱患者多饮水，常用淡盐水漱口，一旦出现口腔溃疡，要用软毛牙刷刷牙， 可采用茶多酚漱口液、呋喃西林液，过氧化氢溶液含漱冲洗。 （6）泌尿系统不良反应护理：表现为高尿酸血症、出血性膀胱炎及肾功能损害，应鼓励患者多饮水，保证每日入量≥4000ml，尿量≥ 3000ml，必要时给予利尿剂。 （7）皮肤毒性的护理：可出现皮炎、脱发、色素沉着等，不可用手抓。