第十二章 视网膜与视神经疾病

2．急性高血压性视网膜病变 短期内突然发生急剧的血压升高，多见于 40岁以下青壮年。最主要的改变为视盘水 肿和视网膜水肿，称高血压性视神经视网 膜病变。同时可见视网膜火焰状出血、棉 绒斑、硬性渗出以及Elschnig斑(脉络膜梗 死灶)。高血压还可因心力衰竭而表现为眼 睑水肿，或因脑出血、梗死而发生瞳孔、 视野、眼球运动等相应的神经眼科学体征， 部分患者出现结膜下出血。
根据临床表现和愈后可分为非缺血型和缺血型。
视网膜中央静脉阻塞
FFA
（1）非缺血型：轻度视力下降。眼底检查：各分支 静脉迂曲扩张较轻，视网膜有点状或火焰状出血， 轻度视盘及黄斑水肿。FFA未见无灌注区。 （2）缺血型：视力损害严重。眼底检查：各象限出 血水肿明显，静脉显著扩张，常见棉绒斑、黄斑 囊样水肿及新生血管，可导致玻璃体积血及牵拉 性视网膜脱离。FFA可有广泛的毛细血管无灌注 区。部分病例在数月内可出现虹膜新生血管。
2、视网膜分支静脉阻塞(BRVO)
多发生在颞上支，鼻侧支阻塞少见。分为 非缺血型和缺血型。患者视力不同程度下 降。眼底检查：阻塞支静脉迂曲扩张，受 阻静脉引流区视网膜出血、水肿及棉絮斑。
视网膜分支静脉阻塞
FFA
治疗
• 针对病因进行治疗。 • 积极治疗相关全身疾病，如高血压、高血脂和糖尿 病等。 • 存在血管炎时可用糖皮质激素。 • 出现黄斑水肿时，可玻璃体腔内注射曲安奈德。 • 对非缺血型CRVO无特殊治疗。 • 缺血型CRVO的黄斑水肿可以行格栅样光凝，但视 力改善不明显；视网膜无灌注区可用激光光凝防止 新生血管及新生血管性青光眼。
FFA OCT
中心性浆液性脉络膜视网膜病变
治疗
• 尚无特效药物治疗。 • 本病禁用糖皮质激素。 • 对病变数月不能自愈或复发者，中心凹以 外的渗漏点，激光光凝后病程会有所缩短， 但不能防止复发。
第四节 动脉硬化、高血 压与糖尿病性视网膜病变
一、动脉硬化性视网膜病变
• 动脉硬化性视网膜病变是指由老年性动脉 硬化和小动脉硬化引起视网膜动脉血管所 发生的病理改变，间接反映脑血管和全身 其他血管系统的硬化情况。
治疗
治疗原则： • 尽快改善血液循环状态 • 积极查找病因 • 治疗原发病
具体处理措施： • 扩张血管：可用血管扩张剂，如亚硝酸异戊酯吸入或
硝酸甘油片含服，球后注射妥拉唑林；
• 降低眼压：按摩眼球、前房穿刺或口服乙酰唑胺等； • 吸氧：吸入95%氧和5％二氧化碳混合气体，缓解视网
膜缺氧状态。
病案： 林××，男，68岁，教师, 左眼视力急剧下降1小时 就诊入院。患者3天前偶感左眼视矇2～3分钟，经休 息后视力下降恢复正常。眼部检查：右眼视力1.0， 左眼视力光感/30cm，左眼外眼(-)，瞳孔中等散大， 对光反应迟钝，眼底检查见：视网膜动脉节段状或 串珠状粗细不均、变细。全视网膜呈灰白色水肿， 失去光泽和透明性，尤以后极部更为明显。黄斑中 心凹呈樱桃红斑点。右眼外眼(-)，眼底无明显改变。 讨论题： 1、该患者的诊断是什么? 2、如何进行鉴别诊断? 3、临床上应如何进一部检查与处理?
临床表现
• 干性AMD 1. 患者视力缓慢下降，可伴有视物变形，晚 期视力严重下降，有绝对性中心暗点。 2. 眼底可见玻璃膜疣、色素紊乱和色素上皮 萎缩等改变。 3. FFA典型表现为片状高荧光和片状低荧光， 无荧光素渗漏。 4. 主要病理改变为脉络膜毛细血管萎缩、玻 璃膜增厚和视网膜色素上皮萎缩等导致的 黄斑区病变。
临床表现
1．慢性高血压性视网膜病变 根据病变进展和严重程度，临床上采用Keith-Wagener 分类法，将慢性高血压性视网膜病变分为四级： I级：动脉血管收缩、变窄，动静脉交叉处压迹虽不明显， 但透过动脉管壁看不到其下面的静脉血柱； Ⅱ级：动脉硬化，呈铜丝或银丝状外观，动静脉交叉处 静脉血管偏移(Salus征)，远端膨胀(静脉斜坡)或被压 呈梭形(Gunn征)； Ⅲ级：视网膜水肿渗出，可见棉绒斑、片状出血和微血 管瘤； Ⅳ级：在Ⅲ级改变基础上合并视盘水肿。
第一节
视网膜血管病
一、视网膜动脉阻塞(RAO)
视网膜中央动脉阻塞
依据所阻塞血管
的不同可以分为
视网膜分支动脉阻塞 视网膜微动脉阻塞
病因
• 能够引起血管痉挛、管壁改变和血栓形成 等疾病均是本病的诱因，如高血压病、动 脉粥样硬化、心内膜炎、巨细胞动脉炎、 手术等 • 视网膜中央动脉的外部压迫，如青光眼、 视盘埋藏性玻璃疣、眼眶创伤、球后肿瘤 或出血压迫等
特发性视网膜血管炎
治疗
• 对于视网膜血管炎，应积极寻找病因，针 对病因进行治疗。 • 对于特发性视网膜血管炎，早期可试用糖 皮质激素；激光光凝周边部病变区血管及 无灌注区；对持久的玻璃体积血和牵拉性 视网膜脱离，应采用玻璃体切割联合眼内 光凝术。
第三节
视网膜黄斑病
一、年龄相关性黄斑变性
• 年龄相关性黄斑变性（AMD）是一种随年 龄增加而发病率上升并导致中心视力下降 的疾病，其病因不明。 • 发病年龄多在50岁以后，已成为老年人主 要致盲眼病之一。
二、视网膜静脉阻塞(RVO)
• 较视网膜动脉阻塞多见。 • 血管壁改变、血液流变学改变和血流动力 学改变等均可引起视网膜静脉阻塞的发生。
临床表现
视网膜中央静脉阻塞
按照阻塞的视网 膜静脉不同分为
视网膜分支静脉阻塞
视 网 膜 中 央 静 脉 阻 塞 视 网 膜 分 支 静 脉 阻 塞
1、视网膜中央静脉阻塞(CRVO)
临床表现
•百度文库主要表现为视网膜动脉弥漫性变细，血管 走行变直，颜色变淡，反光增强；在动静 脉交叉处，可见静脉遮蔽和静脉斜坡现象； 视网膜后极部可见渗出和出血，一般不伴 有水肿。
治疗
• 预防为主，起居规律，膳食合理，监控引 起动脉硬化的因素，如血压、血脂等的改 变。
二、高血压性视网膜病变
• 原发性高血压：以血压升高为主要临床表 现的综合征，通常简称为高血压。 • 高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因 和危险因素，影响重要脏器例如心、脑、 肾的结构与功能，最终导致这些器官的功 能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要 原因之一。
临床表现
多发生老年人 单眼发病多 视力障碍突然发生
1．视网膜中央动脉阻塞(CRAO)
• 表现为突发无痛性视力丧失，有些患者发病前 有一过性黑矇表现。 • 患眼瞳孔散大，直接光反射消失，间接光反射 存在。
视网膜中央动脉阻塞
• 眼底检查： 1. 视网膜呈灰白色水肿，后极部尤为明显 2. 黄斑区因视网膜较薄，可透见其深面的脉 络膜红色背景，形成“樱桃红斑” 3. 视网膜动脉变细，可见血液呈节段状流动 4. 部分患者存在睫状视网膜动脉，可保存一 定程度的视力。
第十二章 视网膜 与视神经疾病
视网膜 • 由神经外胚叶发育而成 • 是一层透明的薄膜 • 前起于锯齿缘，后止于视盘 • 外邻脉络膜，内邻玻璃体
• 由色素上皮层和视网膜感觉层 组成，两层之间存在一潜在腔 隙 • 用于感受和传导视觉信息
视 神 经 乳 头
黄 斑
视网膜疾病的特点
• 视神经作为中枢神经系统的一部分，受损 后不易再生 • 视网膜和视神经的结构复杂而精细，受到 损害极易产生视功能障碍 • 一些全身病可以累及视网膜和视神经出现 病变 • 也可以根据视网膜和视神经的病变情况， 为全身疾病的诊断和预后评估提供指导
• 积极治疗糖尿病，严格控制血糖。 • 眼部治疗主要是依据病情，采用视网膜光 凝或玻璃体切割联合眼内光凝治疗。
糖尿病性视网膜病变激光治疗后
第五节
原发性视网膜色 素变性
• 发病机制
• 症状：患者骤然发觉视物模糊，视野中心 似有淡影遮挡，视物变暗、变形、变色等 感觉。 • 体征：轻者仅见后极部视网膜呈闪烁不定 的反光，中心凹光反射略为弥散；重者可 见黄斑区视网膜有圆形隆起的盘状脱离， 其边缘有反光轮，中心反射消失；数周后 盘状脱离区有黄白色渗出点。
• 辅助检查： Amsler表检查常有变形或暗点。 OCT检查可见黄斑区神经上皮层脱离。 FFA检查：静脉期可见黄斑部一个或多个高 荧光渗漏点，随着造影进程，荧光点迅速 扩大，呈墨渍样渗漏；有些病例渗漏呈烟 囱喷出样改变。造影晚期可清晰看到神经 上皮层脱离的范围。
糖尿病性 视网膜病变
临床表现
• 症状 病变早期：一般无眼部自觉症状 进展期：不同程度的视力下降、视物变形、 眼前黑影飘动及视野缺损等症状 晚期：可致失明 • 体征： 微血管瘤、出血、硬性渗出、黄斑水肿 视网膜新生血管及增殖 严重者出现玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离
非增生性DR
增生性DR
增殖性DR
治疗
湿性AMD FFA
ICGA
治疗
• 因病因未明，目前没有特效药物治疗。 • 对于湿性AMD，若新生血管位于中心凹 200μm以外，可试用激光光凝治疗。
二、中心性浆液性脉 络膜视网膜病变
• 临床特点
健康男性好发 年龄多在20～50岁 单眼或双眼受累 具有自限性 一般具有自限性，可复发
2．视网膜分支动脉阻塞(BRAO)
• 表现为视野某一区域 突然出现遮挡感。 • 眼底检查：分支动脉 阻塞区动脉血管明显 变细，相应区域视网 膜灰白色水肿，有时 可以见导致阻塞形成 的栓子。
视网膜分支动脉阻塞
3．视网膜毛细血管前微动脉阻塞
• 一般对视力影响较小。 • 眼底检查：视网膜动脉血管变细，视网膜 出现黄白色的棉絮斑(视网膜神经纤维层缺 血性梗死灶)。约有95％的病例可发现全身 性疾病。
第二节
视网膜血管炎
病因
• 由多种原因引起 • 可伴有眼部或全身系统性疾病，如中间葡 萄膜炎、病毒性视网膜炎、Behcet病、系 统性红斑狼疮、结节病、多发性硬化等 • 病变一般同时累及视网膜的动脉和静脉， 表现为血管周围浸润，血管壁增厚白鞘形 成。
临床表现
• 别称：
Eales病、视网膜静脉周围炎
• 糖尿病性视网膜病变是糖尿病眼部最重要 的并发症和50岁以上人群主要致盲眼病之 一。
临床分期
• 1984年全国眼底病组学术会议
非增生性糖尿病性视网膜病变 (单纯性或背景性) 糖尿病性 视网膜病变 增生性糖尿病性视网膜病变 （2型6期）
• 2002年悉尼国际眼科学术会议
无明显视网膜病变 轻度非增生性糖尿病性视网膜病变 中度非增生性糖尿病性视网膜病变 重度非增生性糖尿病性视网膜病变 增生性糖尿病性视网膜病变5期
治疗
• 基本原则是去除病因，降低血压。
三、糖尿病性视网膜病变
• 糖尿病：是一组以慢性血糖水平增高为特 征的代谢疾病群。 • 高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰 岛素作用缺陷而引起。
糖尿病并发症
一、急性并发症 1、高渗性昏迷 2、感染 二、慢性并发症 1、大血管病变 2、微血管病变 糖尿病肾病 糖尿病性视网膜病变 3、神经病变 4、眼的其他病变： 黄斑病、白内障、 青光眼、屈光改变、 虹膜睫状体病变等 5、糖尿病足
多见于青年男性，双眼多先后发病 患者早期一般无明显症状，璃体腔内少量积血可表 现为飞蚊症，玻璃体腔内大量积血出现视力锐减 玻璃体腔内反复积血为本病特点 眼底检查可见玻璃体积血、视网膜周边部小血管闭 塞、视网膜新生血管，严重者可发生牵拉性视网膜 脱离 FFA检查：受累小静脉管壁着色，毛细血管扩张， 荧光素渗漏，周边部出现毛细血管无灌注区和新生 血管。
类别
理想 血压 高血压 前期 高血压
收缩压（mmHg)
＜120 121～139 ≥140 和 或 或
舒张压（mmHg)
＜80 81～89 ≥90
高血压的病理表现
• • • • 心脏 脑 肾脏 视网膜：视网膜小动脉早期发生痉挛，随 着病程进展出现硬化改变。血压急骤升高 可引起视网膜渗出和出血。
• 高血压性视网膜病变按照高血压病程的缓 急，分为慢性(良性)和急性(恶性)高血压性 视网膜病变。
干性AMD FFA ICGA
• 湿性AMD 1. 基本病理机制是脉络膜新生血管膜形成， 从而导致黄斑区发生渗出、出血和瘢痕形 成。 2. 患者视力减退较萎缩型快而严重。 3. 眼底可见黄斑部出现不规则形灰白色或黄 白色病灶；出血若位于视网膜色素上皮下， 表现为黑色隆起样病变；大量出血可穿破 视网膜内界膜进入玻璃体。 4. FFA和ICGA检查可显示脉络膜新生血管。