常见出疹性疾病的诊断与鉴别诊断

常见出疹性疾病的诊断与鉴别诊断概述 ; 特异性皮疹常常是某种感染病的特征之一，近年来由于疫苗预防接种的普及，传统发疹性感染病明显减少，很少引起流行，临床上见到的发疹性感染病多是散发病例，且皮疹常常不典型，对论断带来一定的难度。

临床引起皮疹的疾病颇多。常见于传染性疾病，如麻疹、猩红热、水痘、伤寒及流行性脑脊髓膜炎等。亦可见于风疹、幼儿急疹、药疹等。各种疾病的皮疹都具有一定的特点，这些特点对正确诊断和治疗均有重要意义。但是，皮疹在每个患者身上因个体差异而表现又不尽相同，所以临床医师应该掌握发疹性疾病的时间、季节、规律和特点，才能作出正确的诊治。现就围绕常见的各种感染病皮疹的形态特点、演变规律、形成机制、诊断思路、鉴别诊断、确诊方法进行进一步的学习。

一、皮疹的定义及感染病常见皮疹的种类、形态特点

皮疹(rash)是由病原体或其毒素直接或间接造成皮肤、粘膜的损害，使得毛细血管扩张，通透性增加，导致渗出或出血所致。见于体表的叫外疹(exanthem)，见于体内如口腔粘膜的叫内疹(enanthem)。常见皮疹包括斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、淤点、淤斑、荨麻疹疱疹、红斑疹等。—些感染性疾病在发病过程中常出现不同形态的皮疹，并具有一定的规律性。因此，对皮疹的形态、大小、数目、分布及出疹顺序、演变、持续时间及退疹情况等全面的认识和了解，有助于疾病的诊断和鉴别诊断。

1．斑疹 ; 表现为局限性的皮肤发红，压之退色，不隆起也不凹陷，可视见而不可触之，直径多在lcm以内。常可演变为丘疹。病理改变在表皮或皮乳头层，见于斑疹伤寒等。

2．五疹 ; 为局限性高出皮面的坚实隆起，大多有皮肤炎症引起，也可由于代谢异常或皮肤变性所致，可见于水痘与天花早期。病理改变在表皮或真皮上层，粟粒大小，形状多呈圆锥形，也有扁平或多角形。顶端有小水疱者称疱丘疹，顶端有小脓疱者称脓丘疹。

3．斑丘疹 ; 为斑疹向丘疹发展的移行状态，为小片状红色充血疹，中间稍隆起，压之可退色，常相互融合，可见于麻疹等。有些疾病可既有斑疹，也有丘疹。

4．疱疹 ; 是含有清澈液体的小水疱，隆起于皮肤，可不规则地散布在皮肤上，如水痘：或呈簇状群集分布，如带状疱疹或单纯疱疹。疱疹大于豌豆者称大疱疹(bulla)或大疱(bleb)，多呈圆形或不规则形，见于表皮坏死松解症。疱疹如有感染，则液体混浊，其中混有WBC，周围有红晕称脓疱疹(pustule)，见于水痘。脓疱也可由局部性败血症直接形成。

5．玫瑰疹 ; 是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2-3mm，由病灶周围的血管扩张形成，拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复现，见于伤寒、副伤寒。

6．红斑疹 ; 为皮肤弥漫性或局限性潮红，压之退色，见于猩红热等。红斑的特点可根据病种不同而异，如环状、点滴状、

红斑状等。

7．淤点、淤斑 ; 皮肤粘膜下出血，直径小者称为淤点(petechia)，直径大于5mm者称为淤斑(ecchymosis)，均为出血性皮疹，初呈鲜红色，压之不退色，后呈暗紫色，常见于流行性脑脊髓膜炎、肾综合征出血热等。

8．荨麻疹 ; 由皮内局限性液体渗出所形成的皮肤隆起，呈斑块或片状，白色或粉红色，周围可有红晕。其大小不一，决不破裂，有痒感。为过敏性皮疹的特征性表现，尤多见于血清病。

9．结痂 ; 局部损害的分泌物在皮肤或损害的表面凝结成痂。结痂是脓疱病的突出表现，也为疱疹演变的最后阶段。

二、感染病皮疹的发展、演变规律

1．皮疹出现的日期 ; 某些出疹性疾病具特有的出疹规律，尤其在不同病程期间出现皮疹。如水痘常见于病程初期即第一天就出现皮疹，猩红热一般在病程第二天出疹，天花在病程第三天出疹，麻疹出疹常见于病程第四天，斑疹伤寒出疹常在病程第五天，而伤寒则在病程第六天左右才出现玫瑰疹。上述六种疾患按其出疹于病程的第1~6天，其记忆口诀为“水(水痘)、红(猩红热)、花(天花)、麻(麻疹)、斑(斑疹伤寒)、伤(伤寒)”。循此规律可作鉴别诊断。

2．皮疹形态 ; 皮疹常表现为斑疹、—丘疹或斑丘疹、疱疹、瘀点、瘀斑、荨麻疹等不同形态。如斑疹伤寒多表现为红色斑疹，伤寒表现为充血的玫瑰色的斑丘疹，水痘、单纯疱疹等表现为疱

疹，流行性脑脊髓膜炎表现为瘀点、瘀斑，急性血吸虫病常出现斑点状或片状隆起的瘙痒性荨麻疹等。

3．皮疹的演变 ; 不同疾患的皮疹分布情况及出疹顺序常常不同，如水痘出疹时往往呈斑疹、水疱、结痂的顺序进行，由于同一部位可在不同时间发生皮疹，因此在同一部位皮肤上可同时存在不同形态的皮疹。而麻疹出疹虽在病程第四天，但出疹顺序是：先耳后和发际皮肤，继而面、颈、胸、腹、四肢，三天才出齐。风疹可在病程第—天出疹，先见于面颈部，次日蔓延至躯干和四肢，但手掌、足底大都无疹；初出皮疹为稀疏散在的斑疹，加压退色，犹如麻疹；第二天转为弥漫性红斑，类似猩红热；第三日皮疹完全消退，往往是下出上消。

4．出疹后的皮肤情况及临床表现 ; 猩红热的皮疹是在皮肤充血的基础上密布细小的充血性斑丘疹，疹间难见正常皮肤；而麻疹则可见到皮疹之间的正常皮肤。猩红热皮疹持续2--4天，疹退后皮肤出现膜状脱皮；麻疹皮疹持续5—7天，皮疹消退后有碎屑状的“糠皮状脱屑”。麻疹和幼儿急疹都在病程第四天出疹，前者出疹后体温更高、症状更重，后者疹出体温下降至正常、症状消失。均可资鉴别。

5．退疹情况 ; 如麻疹皮疹消退后可出现细糠状脱屑和色素沉着斑，猩红热皮疹消退后可出现脱皮，部分可呈膜状或片状脱皮。我们常对一些常见的出疹性疾病总结出能够记忆的简单规律，如：猩红热病程规律为“2、4、6”，即病程第二天出疹，第

四天疹子出齐，第六天疹退热降。麻疹出疹规律为“l、4、7、10"，即病程第一天发热，第四天出疹，第七天疹子出透，第十天疹子消退。风疹疹子表现为“一麻、二猩、三退疹”，即第一天疹子如同麻疹，第二天疹子如同猩红热，第三天疹子消退。在麻疹和幼儿急疹均在病程的第四天出疹，但两者之间一个重要的鉴别点是两句话，即“麻疹出疹热更高，幼儿急疹疹出热就消”。

三、常见的出疹性疾病

1．麻疹 ; 麻疹是一种急性病毒性传染病。多见于儿童，四季都可发病，但以冬末春初为多。临床以发热、呼吸道炎、口腔粘膜斑及全身斑丘疹等表现为主。皮疹和黏膜斑的形成认为是由于血管内皮细胞肿胀，增生与单核细胞浸润并渗出所致。发疹特点有：①先有上呼吸道卡他症状，3天—5天出疹，持续4天达高峰，以后逐渐消退，留有脱屑和色素沉着；②皮疹为浅红色斑丘疹，疹间有正常皮肤，此点有鉴别意义：⑧病后2天—3天可在口腔粘膜见到特异性小白点，周围红晕，为科普利氏斑，有确诊意义。出疹前后可在眼、鼻、咽部粘膜涂片中找到特殊形态的巨细胞，对早期诊断有帮助。本病与风疹、猩红热、幼儿急疹和药疹鉴别。

2．猩红热猩红热是由乙型溶血性链球菌所致急性传染病。多见于儿童，冬春季发病率高。临床以发热、咽峡炎，全身弥漫性鲜红色皮疹等症。链球菌产生的红疹毒素(致热性外毒素)可引起皮肤充血，水肿，上皮细胞增殖及白细胞浸润，以毛囊周围最为