间质性肺疾病 (-精品医学课件)

治疗
首选糖皮质激素治疗 1. 未累及重要器官或单纯胸内淋巴结
泼尼松30-40mg/d，2个月内减至20mg/d，1个月内减至 15mg/d，维持6-9个月，以后每2-4w减2.5mg/d 缓慢减量，可隔日顿服，疗程>1年 2. 累及重要器官
泼尼松40-60mg/d 每4w 减10mg/d至20mg/d 缓慢减量同上 免疫抑制剂，细胞毒药物
鉴别诊断
三 肺门转移性肿瘤 四 其他肉芽肿病
1. 过敏性肺泡炎 2. 铍肺 3. 感染性 4. 化学性因素所致肉芽肿
治疗
1 无需治疗：病情稳定，无症状。每3个月复 查胸片
2 需要治疗： （1）累及重要器官（眼、神经、肾、心） （2）有症状的II期以上结节病 （3）进行性肺功能下降 （4）恶性高钙血症
➢ 肺泡炎 ➢ 肉芽肿 ➢ 纤维化 【病理】 非干酪样坏死性类上皮肉芽肿
临床表现
急性结节病
• 双肺门淋巴结肿大 • 关节炎 • 结节性红斑
临床表现
亚急性/慢性结节病
• 系统症状：结核中毒症状 • 胸内结节病：90%以上累计肺脏，少数人存在呼吸系统症状。 • 胸外结节病
1.淋巴结 2.皮肤 3.眼 4.心脏 5.内分泌 6.其他系统
共性
➢症状 ➢影像学 ➢肺功能,血气 ➢病理学
肺间质概念
➢ 肺实质 各级支气管和肺泡结构 ➢ 肺间质 肺泡间、终未气道上皮以外的支持组织，包括
血管及淋巴管组织。包括细胞及细胞外基质。 （一）细胞成分占75%
1、间叶细胞占30%~40% （1）成纤维细胞（2）平滑肌细胞（3）血管周细胞
2、炎症及免疫活性细胞 （1）单核-巨噬细胞（占90%）在致病因子刺激下产生多种炎症 介质或细胞因子在ILD中发挥重要作用。 （2）淋巴细胞占10%，T、B细胞，自然杀伤细胞 （3）肥大细胞
IPF 影像学
IPF 影像学：A.65岁男性；B.20个月后
实验室和辅助检查
3.肺功能 4.血液化验 5.BALF/TBLB:排他性诊断
6.外科性肺活检：符合UIP的改变 掌握好适应症 充分进行沟通
诊断
多学科会诊 CRP
诊断标准:
1.排除其他已知的可引起ILD的疾病，药物中毒，职业 环境性接触和结缔组织病。
间质性肺疾病
第一节 概 述
概念：
间质性肺疾病（interstitial lung disease, ILD）是以肺泡 壁为主并包括肺泡周围组织及其相邻支撑结构病变的 一组非肿瘤非感染性疾病群，病变可波及细支气管和 肺 泡 实 质 ， 因 此 亦 称 弥 漫 性 实 质 性 肺 疾 病 （ diffuse parenchymal lung disease ,DPLD） 。
诊断
有病理活检资料，须符合以下条件： ①X线与结节病相符 ②组织病理学符合结节病 ③除外其他原因引起的肉芽肿性病变
诊断与鉴别诊断
无病理活检资料，须符合以下条件：
主要条件 1.胸片 2.TBLB、BALF鉴别 3.临床鉴别
次要条件 1.BALF TLC↑ CD4/CD8↑ 2.SACE活性升高 3.PPD阴性或弱阳性 4. 67Ga肺扫描或18FDG-PET符合结节病 5.高血钙症或尿钙增多
3、肺功能 VC↓ FEV1↓ PaO2↓
实验室和辅助检查
一 影像学检查
1.胸部X线检查 >90%有胸片改变
分期：I、II期常见 0期：正常 I 期：肺门和（或）纵隔淋巴结肿大， II期：肺门淋巴结肿大，伴肺浸润影 III期：肺部浸润影 IV期：肺纤维化，肿大泡和肺囊肿的改变 2. HRCT 能准确估计结节病的类型，肺间质改变的程度和淋巴结肿大 情况 3. 67Ga肺扫描
• 移植后（2015年）：查体：未见异常
• 肺功能（2015-12 吉大一院）：轻度混合型通气功能障 碍，FEV1占预计值74%，VC占预计值77%，小气道功能 异常，弥散功能轻度降低，DLCO占预计值71%，肺泡 弥散量正常，气道阻力正常，比气道阻力增正常，功 能残气量正常，残气量正常，残总比正常，肺总量降 低，支气管舒张试验阴性，肺储备率为87%。
病程中无胸痛、咯血，无腹痛腹泻，体重无明显减轻。体 格检查未见异常。
诊 断？
结节病
第四节 其他弥漫性间质性肺疾病
Ø一、过敏性肺泡炎
（hypersensitivity pneumonitis,HP）
• 也称外源性过敏性肺泡炎（ extrinsic allergic alveolitis,EAA ）为吸入外界有
第三节 结节病(Sarcoidosis)
结节病是一种病因未明，多系统器官受累的肉芽
肿性疾病。 • 可侵犯肺、双侧肺门淋巴结及全身器官，可有自
限性，预后好，激素是主要治疗手段。 • 中青年多见，女性略多于男性 • 寒冷地区
病因和发病机制
可能病因 遗传，环境，感染 发病机制 未明抗原与机体免疫相互作用结果
符合所有主要条件，3/5项次要条件。
鉴别诊断
一 肺门淋巴结结核 1. 年龄、中毒症状 2. PPD阳性 3. 单侧肺门淋巴结肿大 4. 有原发灶 5. CT见淋巴结中心区有坏死
鉴别诊断
二 淋巴瘤 1. 发热、消瘦、贫血、胸腔积液，消化系症状 2.单侧或双侧不对称胸内淋巴结肿大，融合， 常累及上纵隔，隆突下。 3. 肿瘤侵犯邻近器官，上腔静脉阻塞综合征 4. 活检
预后
急性起病 预后好 慢性起病 预后差 死因：呼衰或心肌、脑受侵
病例
• 蒋××，男，37岁，因间断咳嗽4个月入院。 • 现病史
患者4个月前无明显诱因出现咳嗽，伴有少量白色粘液样痰， 无发热和咳血。咳嗽症状时轻时重，无明显规律。曾自服红霉素 和阿莫西林治疗后症状有好转，于我院门诊行肺部CT检查示双肺 上叶、下叶胸膜下少许炎变；双肺及双侧叶间胸膜区多发结节影 并纵隔及双侧肺门多发淋巴结肿大，性质考虑肉芽肿性病变可能 性大，请结合临床。
治疗
2.非药物治疗
• 长期氧疗 • 机械通气 • 康复治疗
3.肺移植 4.并发症治疗 5.对症治疗 6.加强患者教育与自我管理
自然病程与预后
• 生存期 • 个体差异 • 影响因素 • 预测死亡风险指标
作用机制
• 抗炎抗过敏，调节免疫反应。 • 抑制炎症免疫反应，减轻肺损伤。 • 抑制/减少炎症细胞活化与炎性介质的释放降低
诊断
（三）肺功能 1.限制性通气障碍，肺活量，肺总量降 低，残气量减少 2.换气功能：弥散功能下降单位肺泡弥 散量下降 3.低氧血症，低碳酸血症
诊断
（四）血液检查 SACE ANCA GBM
（五）支气管镜 肺泡灌洗检查 细胞学、细菌学、生化、炎症介质检测，根据炎症免 疫效应细胞分类：淋巴细胞增多型、中性细胞增多型。
实验室和辅助检查
二 肺功能试验 主要在2.3期
三 纤维支气管镜与肺泡灌洗液 BALF TLC↑ CD4/CD8↑ TBNA、EBUS
四 血液检查
活动期白细胞减少，贫血，血沉快，血清球蛋白增加； SACE、血钙、血尿酸、血清碱性磷酸酶增加 五 结核菌素试验（PPD）
阴性或极弱反应
诊断与鉴别诊断
其他DPLDs，如 淋巴管肌瘤病， 郎格罕组织细胞 增生症
特发性肺纤维 化(IPF)
IPF以外的IIP
DIP AIP NSIP
RB-ILD COP LIP
诊断
临床 辅检 病理
（一）临床表现 ➢ 1.病史 ➢ 2.症状 ➢ 3.体征
诊断
（二）胸部影像学检查
HRCT:
1.双肺弥漫性阴影；网格条索状，弥漫磨玻璃状、 结节状，以中下肺野为主 2.多发片状或大片状 3.肺容积减少 4.区域性囊性改变（蜂窝肺）
（六）肺活检
第二节 特发性肺纤维化（IPF)
➢ IIP中最常见一种占47%~70%。 ➢ 曾用名很多 ➢ 患病率随年龄增加 ➢ 男女发病率相仿 ➢临床
最新IPF诊断和治疗指南（简称2011指南）IPF定义 :
原因不明、出现在成人、局限于肺、进行性致纤维化的 间质性肺炎，其组织病理学和放射学表现为普通型间质性肺 炎（usual instertitial pneumonia,UIP）。
急性型
迅速 有 有 捻发音， 发绀 好转
亚急性型 迁延 无 有 无
未
慢性型
隐袭 无 轻 罗音，杵 状指 未
（四）实验室和辅助检查
1、血液 NE↑LY↑,血沉快，CRP+,ASO+ 2、影像学
急性期 中、下肺野弥散性、细小、边 缘模糊的结节状阴影，治疗后可吸收。
慢性期 肺部弥散性间质纤维化，伴多 发性细小，囊状透明区“蜂窝肺”。
病因和发病机制
高危因素
➢遗传因素 ➢吸烟 ➢环境暴露 ➢病毒感染 ➢胃食管反流
病因和发病机制
新观点
➢不明原因 ➢多途径激活 ➢介质失衡 ➢转化和分化，细胞增殖和基质产生 ➢基质沉淀
➢ 患病 ➢年龄 ➢症状 ➢体征 ➢晚期
临床表现
实验室和辅助检查
1.胸部X线
①双下肺和外周胸膜下弥漫的网格状或网格小结节状浸润影， 肺容积减少。
2.HRCT符合UIP 3.病理符合UIP
诊断
IPF急性加重:
1.已经确诊为IPF 2.一个月内出现无法解释的呼吸困难加重 3.低氧血症加重或气体交换功能严重受损 4.新出现肺泡浸润影 5.排除了肺感染、肺栓塞、气胸或心力衰竭等。
鉴别诊断
➢病史 ➢体检 ➢辅检
支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid, BALF)：细胞学，细菌学，生化，炎症介质检测。 根据炎症免疫效应细胞分类：
• 职业接触（农作、收获蔗糖，蘑菇，木 工）
• 污染的中心供暖气和湿化器 • 嗜好（养鸟，鸽子） • 粉尘抗原颗粒：
嗜热放线菌孢子
(二) 发病机制
III型、IV型变态反应
病理：急性期 肺泡、间质性肺炎 亚急性期 肉芽肿形成 慢性期 弥漫性肺间质纤维化
(三)
临床表现
发病 发热 呼吸症状 查体
脱离环境
毛细血管通透性，减少肺渗出。
病例
• 吴晓晖，男，52岁，缘于9年前感冒后出现咳嗽，以干 咳为主，无明显痰液咳出，无发热。当时就诊于吉林省 人民医院和本院呼吸科，行肺部CT检查发现双肺间质改 变，诊断为：“间质性肺炎”，进一步到北京协和呼吸 科就诊，诊断：特发性肺纤维化。给予激素治疗。效果 不佳。在北京朝阳医院就诊给予口服吡非尼酮。患者症 状无明显缓解。9个月前（2015-06）因间质性肺炎于 “无锡市人民医院”行双肺肺移植术，术后恢复良好。
②多发性囊状透光影（蜂窝肺）
2.胸部HRCT
①形态：网格、蜂窝、支扩 ②位置：胸膜下基底部
实验室和辅助检查
2011指南
➢典型UIP型的HRCT分布特征 ➢基底部和外周网状影 ➢常伴有支气管和细支气管扩张
➢蜂窝状改变常见并且是诊断的关键
➢磨玻璃影范围少于网状影
实验室和辅助检查 胸部H R C T
实验室和辅助检查
• 既往：体健，从事办公室工作，否认粉尘吸烟史约20年， 日均10支，至发病前未戒。
病例
• 移植前（2014年）：查体：未见异常 • 肺功能（2014-07 吉大一院）：轻度混合型通气功能
障碍，FEV1占预计值64%，VC占预计值60%，小气道 功能异常，弥散功能重度下降，DLCO占预计值33%， 肺泡弥散量中度下降，DLCO/VA占预计值57%，肺总 量降低，残气量降低，残总比正常，功能残气量正常， 气道总阻力正常。支气管舒张试验阴性，肺储备率为 68%。
机粉尘所引起的过敏性肺泡炎。组织性特征为肺 泡炎和慢性间质性肺炎，伴非干酪样肉芽肿，有 时累及终末细支气管。
(一) 病因
1.有机抗原 • 微生物孢子，生长于植物如干草，稻草，
谷粒，蘑菇肥料，树皮，蔗渣，空调， 湿化器 • 动物蛋白，鸟（鸽子和鹦鹉等） 2.无机抗原 • 低分子量化合物，某些药品
3.易患因素
肺间质概念
（二）细胞外基质：基质及纤维
间质腔（肺泡间隔）：毛细血管、淋巴管 薄层腔：利于血液气体交换 厚层腔：利于贮存、调节
间质性肺疾病（ILD）或称弥漫性实质性肺疾病(DPLDs)的分类
ILD ，DPLDs
已知病因， 如药物性或 胶元血管病 的肺表现
特发性间 质性肺炎
IIP
ຫໍສະໝຸດ Baidu
肉芽肿性 DPLDs，如结 节病
1.淋巴细胞增多型 2.中性细胞增多型
鉴别诊断
• 过敏性肺炎 • 石棉沉着病 尘肺 • CTD
鉴别诊断
HP
IPF
过敏史
有
无
杵状指
无或轻
多有
环境诱发
有
无
血清抗体 有
无
病理
肉芽肿
UIP
BALF
LC
NC
治疗
1.药物治疗
常规治疗
• 吡非尼酮 • 乙酰半胱氨酸
• 酪氨酸激酶抑制剂 • 激素治疗 • 免疫抑制剂