商业保险和社会保险融合实例分析范例

商业保险和社会保险融合实例分析

查阅资料发现，商业保险和社会保险相融合的例子还是很多的。比如“三支柱养老保险体系”，第一支柱是采用的“统账结合”的养老保险；第二支柱是企业年金保险；第三支柱则是个人自愿投保的商业养老保险。在多层次的养老保险体系中，并不是商业保险或者是社会保险某一类保险单独发挥作用，而是两类保险融合。再如2008年6月时，保监会提出发展农村小额人身保险后，中国太平洋人寿、平安人寿等商业保险公司都积极响应。而国寿则早在2006年就走进了农村合作医疗。

在众多实例中，“新农合”是具有代表性的、商业保险和社会保险融合的例子。

“新农合”的概念于2002年由国务院提出，2008写进社会保险法草案医疗保险专章，成为社会保险的重要部分。但由于社会保险的固有属性——一项国家强制性政策，它的施行存在诸多困难。因此它需要商业保险的加入。响应号召的商险公司，于2006年左右纷纷加入“新农合”的构建。2007年，中国人寿、人保财险、太平洋人寿等多家保险公司参与到全国14个省的“新农合”工作中。其资金规模达36.6亿，参与合作人数达3017万，医疗费用补偿达18.4亿。

与上一年（2016）相比，参与县增加48个，增长72.7%；基金规模增长233%；参合农民增长41%；赔偿人次增长18.9%；补偿金额增长90.7%

首先，举例说明融合的各方面：

（一）商业保险参加“新农合”试点工作

“新农合”的监管制度中，经办机构——卫生部所属的医疗中心、劳动保障部，也是自身的监管机构。这种自我监督模式使农民保险金无法得到保障。因此，需要商业保险来8提供专业理赔网点，并对合作医疗各环节制定严格的风控措施，包括降低人情赔付、医患勾结等人为风险。

2006年上半年，中国人寿保险（集团）公司监事会先后到河南、浙江以及宁波等地开展调研，了解中国人寿保险股份有限公司参与当地新型农村合作医疗试点工作的情况。中国人寿参与“新农合”试点工作有三种基本模式：

1、风险代理模式（宁波市北仑区）

宁波市北仑区政府决定采用“政府主办，商业化运作”

的模式开展农民合作医疗保险试点工作。到2005年，参保农

民达21.68万人，征缴保险基金1084万元，进行住院理赔

7838人次，支付赔款971.07万元，赔付率89.5％。

2、委托代理模式（浙江省台州市）

浙江省台州市政府按照“政府开办、商业代管”的原则开始“新农合”试点工作，确定中国人寿台州分公司为代管

单位。中国人寿派员工参加办公室和各级业务管理中心的工

作。

3、混合型模式（河南省新乡市）。

中国人寿河南省新乡市分公司承办了所辖8个县（市）338万“新农合”参保农民的保险业务。政府主要负责参

保农民的宣传发动、资金征缴、各级财政补贴资金的报批、

实施细则的制定和修订等工作，并承担弥补基金赤字的责

任；中国人寿按政府规定和要求审核支付医疗费用，并在

控制经营风险、调整支付比例、完善规章制度、协助政府

维持基金收支平衡等方面为政府提供专业化的建议，但不

承担基金透支风险。

（二）商业保险以资金管理方式参加“新农合”

“新农合”承办机构是卫生部所属的医疗中心、劳动保障部——对基金运作和风险控制不如商业保险——用商业保险的精算技术、服务网络、风管技术解决社会保险基金运作问题。

保险公司受政府委托提供经办服务，并收取适当的管理费用。

保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用，只按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务。“新农合”的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金节余转入下一年度。

（三）商业保险以保险合同方式参与“新农合”

在（一）的“风险代理模式”中，宁波市商险公司也采取了保险合同的方式与“新农合”融合。

中国人寿宁波市分公司与区政府签订为期3年的合作协议，自2004年1月1日起，以“团体补充医疗保险（A型）”条款承保，每个保险年度每人50元保费，自负盈亏。

（四）利用“新农合”基金购买商业大病保险

2012年，西藏、内蒙古赤峰等个别地区已进行了提前试水，例如内蒙古赤峰从“新农合”人均筹资中提取10元购买大病商业保险，将参合农民住院补偿封顶线提高至20万元，与当地城镇职工医保的补偿封顶线拉平。

对此的一点分析：

“新农合”融入商业保险，总体上是利大于弊的。它使商业保险的“效率”与社会保险的“公平”杠杆趋于平衡。社会保险与商业保险，二者间本就应是互补关系。专业的、追求市场利润最大化的商业保险公司，必然比经办医疗类社会保险的卫生部相关部门更有经验。不论是从基金运用、模式实施，还是从费率厘定、核保理赔上，商业保险公司都显然更有优势。而社会保险独有的政府扶持、宣传力度和平台的提供，更是为保险更快保障基层农民提供了基本条件。

但是，理论上讲，世间各种“融合”都会带来一些问题。

最典型的就是“盘中的肉怎么分”。举例来说：由于卫生部门的自办意愿强烈，商业保险公司继续参与“新农合”试点工作面临新困难。2005年，浙江省卫生厅强势推广全省统一的“新农合”软件系统，全省82个试点县区，已有42个应用了卫生厅的这套系统。据了

解，卫生厅的软件系统功能比较完善，可与定点医院联网，在出院时直接结算费用。2005年10月，台州温岭市卫生局决定采用全省统一的软件系统，政府专项投资400万元，单独建立“新农合”管理平台，与公司开发的处理系统脱离，独立运作，独立管理，出现了明显的政府自办倾向。相邻部分县区的“新农合”主管部门已到温岭学习考察。能否继续参与“新农合”试点，商业保险公司正在逐渐失去主动权。

其他问题也存在。如：

（一）商业保险公司缺少政策定位和支持。商业保险公司、参保农民、政府间关系不明确。

（二）短期内保险公司因为考虑社会效益而积极参与；但长期的权益难保证可能退出。

（三）农村基层医疗卫生历史统计数据存在空白，导致商业保险公司无法确定合理标准费率。

（四）农村医疗服务基础设施差，药品市场混乱。商业保险无力调整而放慢合作步伐。

（五）农民对保险知识所知甚少——对每人每年150元（2017最新价格）的“新农合”抱有太大希望值，一旦愿望不能实现，则产生强烈反感。这将影响农民投保积极性，同时也不利于商业保险公司盈利。

上述问题中，有一些问题是不可避免的；而有一些问题如1和4都是可以通过实施有效措施来改善的。商业保险和社会保险，都在以