重型肝炎的诊断和治疗

3.亚急性重型肝炎 3.亚急性重型肝炎 1）肝组织呈新旧不一的大片坏死和架桥样坏死 2）网状结构塌陷 3）汇管区集中胆管增生伴淤胆 4）肝细胞增生成结节状，假小叶结构形成 5）纤维增生 4.慢性重型肝炎 4.慢性重型肝炎 1）慢性肝炎或肝炎肝硬变基础 2）大块、亚大块及架桥样坏死
临床特点： 临床特点：
（四）、肝性脑病的治疗 ）、肝性脑病的治疗
1.去除诱因：镇静剂 肝毒性药 出血 过量蛋白 1.去除诱因： 去除诱因 氮质血症 低钾 感染 便秘 缺氧 利尿等 2.减少氮的产生和吸收 减少氮的产生和吸收： 2.减少氮的产生和吸收： 蛋白 ＜20g/日 ↑10g/3-5日 ＜1g/kg/日 给植物蛋白 乳果糖（lactoluse） 每日30-90ml 大便2-3次/日 乳梨醇（lactitol）每天口服30-50g 食醋灌肠 30-50ml加入100-200ml盐水中 保留灌肠 1/晚 新霉素2-4g/日 甲硝唑等清洁肠道 降氨药 谷氨酸钾 谷氨酸钠 精氨酸 支链氨基酸
四、水、电解质和酸碱平衡紊乱
碱血症：低氧血症 低钾 高氨血症 大量腹水 不当使用碳酸氢钠或谷氨酸钠 大量利尿 酸血症：低氧血症 脑病 肾衰 感染 出血 腹泻 含氯制剂 肺部感染 肺水肿 低钠血症：不适当利尿 放腹水 乳果糖致腹泻 过多输液 顽固性低钠血症 ＜125mmol/L 低钾血症：消化道症状 负氮平衡 未补钾 高钾血症：补钾 用保钾利尿剂 忽视存在肾功 能不全
其他感染： 其他感染：
肺部感染： 肺部感染：间质性 小叶性为主 病原菌：金黄色葡萄球菌 粪链球菌 铜绿假单胞菌 链球菌 表皮葡萄球菌等 尿路感染： 尿路感染：有时无尿路感染症状 病原菌： G－杆菌常见 大肠杆菌为主 副大肠杆 菌 变形杆菌 克雷伯杆菌 产气杆菌 绿脓杆菌 真菌感染： 真菌感染：肺部感染多见 病原：白念（71.9%）居首位 ；其次为假热带念 白念（ 白念 71.9%） 珠菌 酵母菌 弗状菌 曲菌 毛霉菌等
肝性脑病分度： 肝性脑病分度：
亚临床脑病：无症状，常表现为智力、个性、 意识的改变 EEG（-） 视觉诱发电位
（Visual evoked potential，VEP）（+） 体感诱发电位（SEP）（+） 临床Ⅰ度：轻度性格改变 行为异常 无欲 迟钝 焦虑 EEG（-）
肝性脑病分度（ 肝性脑病分度（续）：
亚急性重型肝炎： 亚急性重型肝炎：
1. 以急性黄疸型肝炎起病 2. 起病15天—24周黄疸迅速加深，每天 15天 24 24周 15 >17.1umol/L或胆红素>正常值10倍 3. 出现极度乏力，严重消化道症状，高度腹胀， 出血倾向，PT明显延长，PA<40% 4. 首先出现Ⅱ度以上HE症状者，称脑病型（包括 脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及相关征候 （包括胸水等）者，称腹水型
发病机理
病毒感染 免疫机制 细胞因子 内 毒 素 化学损伤
肝功能衰竭的诱因
• 一些损伤肝脏的因素常可诱发重肝或肝 功能衰竭。 • 如；过度疲劳、饮酒、感染和使用损伤 肝脏的中西药物等因素，均可导致急性、 慢性肝炎转变为重肝/AHF。
急性重型肝炎： 急性重型肝炎：
1. 以急性黄疸性肝炎急骤起病。 2. 起病2周内出现极度乏力，严重的消化道症 2 状，迅速 出现Ⅱ度以上肝性脑病（HE）的 精神神经症状。 3. PA<40%，肝浊音界进行性缩小 4. 黄疸进行性加深。个别病人黄疸不深，甚至 尚未出现黄疸，就已经进入昏迷状态。此时 要注意两种特征性表现：肝臭、扑翼样震颤 肝臭、 肝臭
二、凝血功能障碍
原因：1.肝脏凝血因子合成↓ 因子Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ↓ 2.活化的凝血因子清除↓ 3.纤维蛋白溶解↑ 4.凝血抑制因子如抗凝血酶III合成↓ 5.血小板数量↓ 功能异常 促凝活性异常 6.DIC 表现：皮肤粘膜出血 鼻衄 呕血 便血 颅内出 血 DIC
三、肝肾综合征
（Hepatorenal syndrome，HRS）
亚急性肝衰竭 亚爆发性肝衰竭 ---中国分型尚未与国际接轨 中国分型尚未与国际接轨, ---中国分型尚未与国际接轨,国际的分型本身也 未统一
治率愈及死亡率
• 重肝/急性肝衰竭病死率很高, • 内科保守治疗生存率仅为10~40%； • 肝移植生存率可达60~90%。
病因: 病因
1、病毒感染 HAV HBV HCV HDV HEV 混合/重叠病毒感染 以HBV感染为主 ---在中国85~90%的 ---在中国85~90%的重肝由肝炎病毒引起 在中国85~90%
Ⅱ度：睡眠倒错 精神错乱 定向力（时间 地点 人 物） 计算能力减退 扑翼震颤（+）
EEG（+） Ⅲ度：昏睡 醒时可以回答问题 幻觉 尿便失禁 EEG（+）
四肢肌张力增高 扑翼震颤（+） Ⅳ度：浅昏迷 深昏迷 EEG（+）
扑翼震颤是脑病的特征性体征 可有肌张力增高 腱反射增强 膑阵挛等神经体征
踝阵挛
（一)、一般处理
重症监护病房（intensive care unit，ICU） 严格消毒隔离 注意口腔和皮肤护理 严格各种治疗的无菌操作 密切观察病情：黄疸 肝脏大小 出入量 腹水消长 定期检查肝功 Pa 电解质 动脉血气 血糖 肾功
（二）、绝对卧床休息 ）、绝对卧床休息
保证足够的热量（成人每天需2000Kcal以上） 糖 白蛋白 新鲜血浆 支链氨基酸 脂肪乳
黄疸:Bil每日增长＞17umol/L，胆酶分离 Bil每日增长＞17umol/L， Bil每日增长 全身中毒症状 高度乏力 消化道症状：严重食欲不振 频繁恶呕 明显腹胀 病程长者出现腹水 肝脏进行性缩小 血清AST值＞大于ALT值 PT延长 凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ 慢性肝衰竭：深度黄疸 大量腹水 感染 出血倾向 肝性脑病
脑水肿发生机理： 脑水肿发生机理：
1.氨 中分子物质 脂肪酸→ 血脑屏障通透性↑ 2.脑血管超微结构病变 3.Na＋-K＋-ATP酶抑制→Na＋、H－入细胞内 K＋出细 胞外→水入细胞内→脑水肿 4.氨+谷氨酸 → 谷氨酰胺↑ → 进细胞 带入水 → 脑水肿
发生率50发生率50-80% 50
脑水肿表现： 脑水肿表现：频频恶心呕吐，头痛逐渐加重 脉缓有力 血压升高 脉压差增大 视乳头水肿 视力模糊 失明 呼吸节律改变 球结膜水肿 瞳孔对光反射异常 嗜睡 烦躁 昏迷加深
机理：1.门脉高压 高动力血循环 肾素-血管 紧张素激活 → 肾血循环障碍→ 肾小球 滤过率↓ 2.内毒素血症 血栓素A↑ PGE2↓→ 肾动 脉强烈收缩 → 肾小管坏死 3.血浆蛋白↓ 大量利尿 → 肾血流量↓ 4.DIC → 肾小管内血栓 出血
临床表现： 临床表现：
HRS前期：顽固性腹水 顽固性低钠血症 尿量↓＜ 1000ml/24h 血浆肌酐正常 HRS期： 1.诱因：强烈利尿 放腹水 腹泻 出血 感染 2.少尿（24小时尿量＜400ml） 尿闭 3.氮质血症、尿毒症症状 4.尿钠＜10mmol/L 尿/血浆肌酐比值＞ 30 5.尿/血浆渗透压比值＞1.5 尿常规正常 或轻度异常， 6.扩容无反应。
病理改变： 病理改变：
1.急性重型肝炎坏死型 急性重型肝炎坏死型 1）肝细胞呈弥漫性大块坏死， 肝细胞溶解消失 2）肝窦极度扩张，伴广泛出血 3）网状纤维支架塌陷 4）汇管区淋巴细胞、单核细胞及多核粒细胞的浸 润，轻重不一 5）可有淤胆 2.急性重型肝炎水肿型 2.急性重型肝炎水肿型 1)肝细胞弥漫性肿胀，小叶结构紊乱，不出现大块 坏死细胞 2)明显淤胆 3)好转后再次肝活检为轻型小叶性肝 4)为重型肝炎的早期病变
维生素等 饮食蛋白量：成人无HE 100-120g/日
（三）、防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生 ）、防止肝细胞坏死， 防止肝细胞坏死
肝细胞生长因子：120-200mg/d 静滴 胰高糖素-胰岛素疗法：胰高糖素1mg+胰岛素10单位 静滴 1/日 前列腺素E疗法：改善微循环、增加肝血流量，防止 和减轻肝细胞坏死 免疫抑制 N-乙酰半胱氨酸（NAC）：细胞内谷胱甘肽前体 氧自由基清除剂 其他：还原型谷胱甘肽 肝得健等
重型肝炎的诊断和治疗
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定义： 定义：
重型肝炎 是由于各种原因所致肝细 胞大量坏死或肝功能衰竭,表现为以 黄疸迅速加深、肝性脑病、出血倾 向、腹水、肝肾综合征为特征的一 组临床综合征,简称“重肝 重肝”. 重肝
分型： 分型：
我国: 我国:
急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎
国外: 国外:
急性肝衰竭(AHF) 暴发性肝衰竭(FHF)
慢性重型肝炎： 慢性重型肝炎：
1. 临床表现同亚急性重型肝炎，随病情发 展而加重，达到重型肝炎诊断标准 （PA<40%，TBil>正常值10倍） 2. 慢性肝炎、肝硬化、HBsAg携带史等慢 性肝病史
亚急性、慢性：分早、 亚急性、慢性：分早、中、晚期三期
早期：无肝性脑病，无腹水等并发症 Pa ≤40% -＞30% 中期：Ⅱ度HE，明显腹水，出血倾向， Pa≤30%-＞20% 晚期：难治性并发症（肝肾综合征、消化道出 血、严重出血倾向、严重感染、严重电 解质紊乱、Ⅱ度以上HE、脑水肿）， Pa≤20%
（五）、防治脑水肿 ）、防治脑水肿
头部抬高30度 纠正加重脑水肿的因素：缺氧 高碳酸血症等 监测血压：收缩压 ＞20Kpa，给予降颅压 直接监测颅内压（Intracranial pressure，ICP）： ---维持ICP＜2.7kPa ICP＞2.7-3.3kPa时， ---可用甘露醇250ml 1/4-12h 脑灌注压（Cerebral perfusion pressure，CPP）: ---维持CPP＞6.7kPa
自发性细菌性腹膜炎
（Spontaneous bacterial peritonitis，SBP）
致病菌：G－杆菌（大肠杆菌属 沙雷氏菌 变形杆 致病菌： 菌）肠球菌 链球菌
诊
断：发热 腹痛 腹泻 腹部压痛反跳痛 WBC↑ 突然低血压 休克 肝衰竭的病情恶化 HE 昏迷 腹水长期不退 短期内迅速↑ 诊断性穿刺： 诊断性穿刺：腹水培养 沉渣涂片镜检
六、其他
呼吸系统并发症：急性肺水肿 37%-60% 非心源性肺水肿（ARDS） 心血管病变：发生率 ＞70% 如心脏肥大 心室扩 张 心包积液 心肌坏死等 急性胰腺炎 发生率10%-50%
糖代谢紊乱： 糖代谢紊乱 低血糖 40%-50%
治疗： 治疗：
个体化的治疗 维护各脏器功能 防治各种并发症
生存取决于：1.能否维持生命机能 2.尽早发现和治疗并发症 3.肝细胞坏死程度或肝功能损 害的严重性
并发症： 并发症：
一、肝性脑病（Hepatic encephalopathy，HE） HE发病机制：
1.氨+谷氨酸 → 谷氨酰胺↑a-酮戊二酰胺↑ → 氨 干扰脑内三羧循环 2.氨→↓脑血流 糖代谢↓→神经细胞损害 氨 3.甲基硫醇、胺、短链脂肪酸 短链脂肪酸、中分子物质、→脑 短链脂肪酸 组织毒性、定向力丧失、昏睡、昏迷 4.氨基酸代谢失衡: 芳香族氨基酸↑ 支链氨基酸 ↓→ 支/芳比值↓→芳香族氨基酸入脑 → 脑病 5.r-氨基丁酸/苯二氮卓类↑→神经传导抑制、昏迷
病因： 病因：
2 急性药物中毒、细菌毒素等 3 化学因素：乙醇 乙醇、毒蕈、黄曲霉菌、磷等 乙醇 4 其它病毒：疱疹病毒 CMV 腺病毒 EBV 5 其他疾病： 妊娠脂肪肝、自身免疫性肝病、 妊娠脂肪肝 高热 部分肝切除术 肿瘤等 其中以HBV感染最为常见 其中以HBV感染最为常见 HBV 单纯疱疹病毒
（六）、肝肾综合征的治疗 ）、肝肾综合征的治疗
预防：避免强利尿 纠正水盐失衡 防治出血和感染 慎用肾毒性药 少尿或无尿时：限液 限钠钾 防肺水肿和高钾血症 扩容：低右 白蛋白 血浆等 多巴胺：每小时2-4ug/kg 巯甲丙脯酸：12.5mg-25mg/次 每日2次 8-鸟氨酸加压素（Ornipressin）：从小剂量开始 血容量综合征 高钾血症 酸中毒 400umol/L→血液 血液/ 肌肝 ＞400umol/L→血液/腹膜透析
五、医院感染
原因： 原因：1.血清补体合成↓ 调理素↓ WBC趋化功能↓ 枯否氏细胞功能↓ 单核巨噬细胞功能↓ 2.肝脏对门静脉中来的肠道细菌清除作用↓ 3.各种侵入性操作增多 4.多次大量长期使用广谱抗生素 部位：腹腔（47.8%） 部位：腹腔（47.8%） 上呼吸道（8.0%） 肠道（5.6%） 下呼吸道（22.9%） 泌尿道（6.8%） 血液 皮肤（少见）