原发性非肌层浸润性尿路上皮癌的治疗

原发性非肌层浸润性尿路上皮癌的治疗

非肌层浸润性膀胱癌包括Ta（乳头状），T1（粘膜下浸润性）肿瘤和Tis（原位癌[CIS]），其占非肌肉浸润的约70％，20％和10％癌症，

治疗

经尿道切除术，假定的非肌肉浸润性膀胱肿瘤的初始治疗是对所有可见膀胱肿瘤（TURBT）的完全经尿道切除术，其具有足够的深度以包括固有肌层。TURBT 的质量至关重要。还应进行麻醉下检查（EUA），因为硬结或可触及肿块的存在表明肌肉浸润性疾病。在适当选择的患者中，建议单次术后滴注膀胱内化疗。切除还应包括原位疑似原位癌（CIS）的局灶区活检，以及前列腺尿道和膀胱颈的异常区域。大多数患者可以保守地成功管理;然而，少数人需要更积极的手术。如果最初的TURBT显示肌肉浸润性疾病，则表明更积极的治疗。

再次经尿道切除术-初始切除术后2至6周应进行再次经尿道再次切除术（TUR），此时初始TUR不完全或肿瘤为T1级，特别是如果标本中没有固有肌层。

预后因素

估计有40％至80％的非肌肉浸润性膀胱癌在6至12个月内复发，当经尿道切除所有可见膀胱肿瘤（TURBT）而无需额外治疗时，10％至25％将进展为肌肉浸润，区域性或转移性疾病。因此，即使初始完整的TURBT是可能的，也经常指示额外的治疗。最重要的预后因素是组织学分期和分级。已经评估的其他因素包括肿瘤数量，复发频率，肿瘤大小以及是否伴有Tis疾病（也称为原位癌[CIS]）。其他因素包括变异组织学和淋巴血管侵犯的存在。

分级

非肌层浸润性膀胱癌根据其生长模式和侵袭深度分为三个阶段：Ta，Tis和T1。Ta肿瘤是非侵袭性乳头状病变，局限于尿路上皮并且未穿透基底膜。这些乳头状肿瘤通常表现为低级病变，在侵入之前经常多次复发。Tis（也称为CIS）的特征在于在没有离散的肿瘤形成的情况下严重的细胞发育不良。与Tis粘膜受累的区域通常与侵袭性疾病相关。邻近Ta或T1肿瘤的粘膜中Tis的存在似乎增加了肌肉浸润性疾病的风险。T1肿瘤根据定义为侵袭性癌症，其特征在于延伸到下面的固有层（也称为粘膜下层）但不涉及固有肌层，即膀胱真正的逼尿肌。除肿瘤分期（Tis，Ta或T1）外，组织学分级影响非肌层浸润性膀胱癌患者的复发率和最终生存率。肿瘤较大（>3cm）的患者复发和进展为肌肉浸润性疾病的风险较高。

风险分层

确诊后，应根据临床因素对患者进行分层，以确定其复发和/或进展的风险。纳入入侵深度（阶段），组织学分级以及多灶性疾病，原位癌或淋巴血管侵犯的存在与否的信息，是确定管理是否应仅由TURBT，TURBT加膀胱内治疗或膀胱切除术。非肌肉浸润性膀胱肿瘤的适当分层提供了指导后续治疗的重要信息。低-孤立的低级Ta初级，直径<3cm，无原位癌（CIS）。中级-所有肿瘤均不符合低风险或高风险标准。高-以下任何一种：CIS，高级别疾病或T1病变。此外，具有以下所有特征的肿瘤被分类为高风险：多个，大（>3cm），Ta等级1或等级2。

治疗

对于低风险疾病患者，不需要辅助全身治疗，经尿道切除术后常需单剂量膀胱内化疗，并允许停留30至60分钟。对于中度风险疾病患者，建议在TURBT后进

行膀胱内治疗。选项包括BCG或膀胱内化疗；对于患有高风险疾病的患者，需要进行膀胱内治疗。高风险患者的首选药物是BCG。对于所有T1期肿瘤患者（以及选择原始分期手术不足的Ta级高级肿瘤患者），在进行膀胱内免疫治疗前，需要进行再分期TURBT。对于低风险和高风险患者，建议对治疗后进行仔细监测。广泛的膀胱受累，即使在多次尝试后，患者在TURBT后也无法在视觉上无疾病。疾病并发症状与膀胱病变相关的症状（例如，严重的尿频，出血）在医学上无法得到充分的管理。患者被认为有进展为肌肉浸润性疾病的高风险，定义为在最初的TURBT和膀胱内BCG治疗后6个月内复发高风险疾病。这还包括具有大的或多灶性T1病变的患者，或在重复TURBT上持续的高度T1疾病。

实验性治疗

膀胱内治疗允许膀胱内局部浓度高的治疗剂，可能破坏经尿道切除所有可见膀胱肿瘤（TURBT）后仍存活的肿瘤细胞。进行膀胱内治疗的决定主要取决于复发和/或进展的可能性。膀胱内治疗通常在完全TURBT后用作佐剂以预防复发。也可以给予膀胱内治疗以治疗TURBT后残留在膀胱中的残留疾病，但这种情况相对较少，除了弥漫性原位癌（CIS）的情况。所有膀胱内治疗均可引起膀胱刺激症状（排尿困难和频率）。此外，如果药剂通过粘膜吸收，则可能发生全身效应。后一种现象部分取决于滴注时分子的大小和膀胱中的pH。

滴注时粘膜损伤的存在也可以使药剂全身吸收。在TURBT后推迟膀胱内治疗两到三周可以治愈并减少严重局部或全身毒性的可能性。卡介苗（BCG）是一种减毒活的牛分枝杆菌，是最广泛使用的膀胱内药物。许多化学治疗剂，尤其包括丝裂霉素，表柔比星和吉西他滨，被广泛用作替代品。

维持治疗

对患有膀胱内BCG的患者进行至少一年的维持治疗。全剂量和低剂量BCG的毒性谱无显着差异。与一年减少剂量相比，全剂量治疗三年显着降低了复发风险，三年维持治疗没有额外的益处，而全中剂量BCG治疗中危患者则为一年。对于高风险疾病患者，与三年治疗相比，全剂量卡介苗治疗一年可增加复发风险。尽管如此，疾病进展或存活率均无差异。在维持治疗期间BCG的剂量减少和/或在BCG给药后8和20小时使用氟喹诺酮可以提高治疗完成率。

治疗后评估

在完成BCG诱导周期后约6周（治疗开始后3个月），显示重复膀胱镜检查。尿细胞学应该常规进行。膀胱内BCG是非肌肉浸润性膀胱癌最有效的药物。已显示BCG疗法可将肿瘤进展延迟至更晚期，减少对后续膀胱切除术的需求，并提高总体存活率。BCG被认为是CIS患者的首选治疗方法。

并发症

膀胱内BCG相关的毒性包括尿频，膀胱炎），发热和血尿。除急性毒性外，在膀胱内给予BCG后也可发生局部和全身感染并发症。为减少全身感染的风险，不应对TURBT后创伤性导管插入术，活动性膀胱炎或持续性肉眼血尿患者进行膀胱内注射BCG，这似乎与全身感染BCG的风险最大有关。假体装置（心脏起搏器，人工心脏瓣膜，整形外科硬件）的患者似乎没有增加膀胱内BCG并发症的风险，并且假体装置的存在不是膀胱内BCG的绝对禁忌症。由于使用肿瘤坏死因子拮抗剂如英夫利昔单抗，免疫受损的患者禁用BCG。在老年成人患者和移植受者中施用BCG可能与更高的毒性和降低的功效相关。