宫颈癌诊治流程

宫颈癌诊治流程

世界范围内，宫颈癌是发病率最高的女性生殖道恶性肿瘤，在我国，来自2015年的统计数据，每年宫颈癌新发病例约为14万例，每年因宫颈癌死亡约3万例，在笔者专科近5年收治的恶性肿瘤病例中，宫颈癌排第1位。

1、病因和病理

宫颈癌的病理类型主要有：鳞状细胞癌（占75％～80％）、腺癌（占20％～2 5%）、腺鳞癌（占3％～5％）；其他少见类型包括：神经内分泌癌、未分化癌、混合性上皮/间叶肿瘤、间叶肿瘤、黑色素瘤、淋巴瘤等。

2、临床表现

早期子宫颈癌常无明显症状和体征。颈管型患者因子宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展，可出现以下症状：

1.症状

阴道流血：常表现为接触性出血，即性生活或妇科检查后阴道流血。

阴道排液：多数患者有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭味的阴道排液。

晚期症状：根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。

2.妇科检查

微小浸润癌可无明显病灶，子宫颈光滑或糜烂样改变。随病情发展，可出现不同体征。外生型子宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血；内生型表现为子宫颈肥大、质硬、子宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道

壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及子宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻骨盆状。

3、诊断

宫颈癌早期病例的诊断应采用子宫颈细胞学检查和（或）高危型HPV-DNA检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序，确诊依据为组织学诊断。如肉眼可见明显病灶者可直接在癌灶取材病理检查。宫颈锥形切除术适用于细胞学检查多次阳性而宫颈活检阴性者，或宫颈活检为CINⅡ和CIN Ⅲ需确诊者，或可疑微小浸润癌需了解病灶的浸润深度和宽度等。

4、患者门诊分流

根据患者年龄、生育状况、子宫颈细胞学检查和（或）高危型HPV-DNA检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查及宫颈管搔刮或子宫内膜活检结果、有无生育要求以及临床分期进行分流。无手术禁忌证、≤ⅡA2期者收入院手术治疗，≥ⅡB期及部分ⅠB3和ⅡA2期患者转诊到放疗科放疗。

5、各期宫颈癌的治疗

（一）辅助检查

1.常规检查项目：血型、血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血脂生化、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋、妇科肿瘤标志物（SCCA、CA-125等）、HPV-DNA分型、胸片、心电图、盆腔B超、泌尿系B超、上腹部B超、静脉肾盂造影及盆腔MRI。

2.可选择检查项目

⑴锥切活检：如有指征，可行锥切活检。

⑵宫腔镜检查：偶可用于颈管型宫颈癌检查及活检。

⑶上腹部MRI：可了解肝、脾、肾等器官和腹主动脉旁淋巴结有无转移。

⑷PET-CT：考虑晚期疾病有远处转移、经济条件许可时选用。

经过评估后，初始治疗分为手术治疗及非手术治疗两种方法。

（二）手术治疗

1.入院医嘱。

2.浸润性宫颈癌的治疗

手术治疗主要适应于≤ⅡA2期的早期宫颈癌，各期患者选择的手术方式必须考虑患者的生育要求。手术方式包括：宫颈锥切、宫颈切除、广泛宫颈切除、次广泛全宫切除、广泛全宫切除术，ⅠA1期脉管阳性及以上分期均需行盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样。手术途径可经腹、经阴道和腹腔镜完成，需要注意的是2018年SGO会议报道并随后发表于《新英格兰医学杂志》上的2个研究提示微创手术的局部复发率和死亡率均高于开腹手术，总生存率低于开腹手术。手术方式的选择必须在术前和患者充分沟通。NCCN 2019.3版宫颈癌治疗指南明确提出开腹手术是治疗宫颈癌的标准术式。

手术分期是指先行腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术，根据淋巴结情况选择相应的处理：①盆腔和主动脉旁淋巴结均阴性，可采用盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。②盆腔淋巴结阳性、主动脉旁淋巴结阴性，可行盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。③主动脉旁淋巴结阳性者，需根据临床指征补充进一步的影像学检查以排除更广泛的转移。确定无其他远处转移时，行延伸野外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。影像学检查发现有更远处的转移，有临床指征者在可疑处活检，活检阴性者行延伸野外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，活检阳性者行全身治疗±个体化放疗。

（三）出院标准

1.术后恢复好，伤口愈合好，已拔除引流管。

2.已完成术后化疗者，无严重骨髓抑制或肝肾功能损害表现。

（四）出院医嘱

1.若出院时病理结果未回复，请患者出院10天后电话咨询。

2.手术后第14天拔出尿管，测残余尿，如＞200ml则重新插回尿管。

3.出院后1个月回门诊随诊，以后按期随访。

4.需补充放疗者转至放疗科放疗，需补充化疗者按约返院化疗。

5.已行化疗者，每3天复查血常规，每周复查肝肾功能，若异常，及时就诊。

6.对于切除卵巢的患者，可予激素补充治疗/莉芙敏及补钙等对症治疗。

6、术后辅助治疗

术后是否需要辅助治疗取决于手术发现及分期。

“高危因素”包括淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔外照射+顺铂同期化疗（证据等级1级）±阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。对于没有淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴性的患者，是否增加放射治疗可以根据病理类型和是否存在中危因素决定。

中危因素包括：肿瘤大小、间质浸润、淋巴脉管间隙阳性，鳞癌患者根据NCCN指南提出的“Sedlis标准”确定是否补充盆腔外照射±含顺铂同期化疗。

7、逸仙推荐

（一）宫颈癌分期

1.推荐使用FIGO 2018新分期。

2.初治患者术前后分期可以改变，复发、转移时不再分期。

3.影像学可参与分期，有异常应尽可能细针穿刺抽吸或活检，病理仍然是分期的金标准。

4.除了胸部CT，除非有禁忌证，MRI及CT应选增强。

5.淋巴脉管间隙浸润不参与分期，但仍影响治疗决策。