2020年医疗保险改革助力医保体制改革,推进便民利民五大举措

医疗保险改革助力医保体制改革，推进便民利民五大

举措

01

医保付费改革打响控费“第一枪”

为控制医疗费用的不合理增长，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展，开展医疗保险支付方式改革。全面推行按人头、特例单议等多元复合式付费方式改革，积极探索按疾病诊断相关分组(DRGs)的付费方式。针对我旗蒙医治疗的特色专科医院，探索按病组分类的付费方式，并逐渐扩大应用范围。截止8月31日，按病种统筹累计支付3133万元，其中城镇职工1239万元，城乡居民1894万元。

02

“智慧医保”参保群众省略不必要的“亲自”环节

在推进“放管服”改革改革工作中，医保中心以网络建设为基础，以简化优化流程为抓手，积极探索“互联网+智慧医保”模式。一是与宁夏医正药业4家药店签订了《阿左旗基本医疗保险特殊门诊慢性病定点医疗机构服务协议》，率先开通了银川常住人口的慢病人员结算、代收慢病申请表和药费票据、依托智能平台开通远程慢病视频年检、变更用药计划等工作，结束了过去往返于两省反复跑路报销的落后流程，有效提升了我旗常驻异地慢病患者即时结算的效率，实现不同地区间联网办理。二是我旗行政区域内已有3家医疗机构纳入跨省异地直接结算平台，分别是阿拉善盟中心医院、阿左旗蒙中医院、阿左旗吉兰泰医院，外来就业创业人员可以在当地直接结算报销。三是破解群众办事堵点问题，取消收取病例复印件、异地居住证明、用人单位开具驻外工作证明材料。四是开发微信公众号、方便参保群众。依托微信公众号平台，开发小程序，办理转诊转院、查询报销进度等相关业务，参保群众利用手机微信足不出户随时随地可以办理医保相关业务，不用前往办事大厅排队办理。

03

建立“管审分离”新机制

为确保门诊特殊慢性病评审结果公平公正，借鉴各地经验做法，结合

本旗门诊慢病运行的实际情况，制定了全新的申报评定规程，推行

“管审分离”机制，彻底破解传统的“审管一体”体制带来的监管缺失、从机制上破解医保工作人员既当“运动员”又当“裁判员”带来

的监督缺失，导致的审批办理不阳光、不透明等弊端，进一步解决了

审批效率低下、群众来回跑路难题。

04

积极推进健康扶贫“一站式”即时结算工作

着力提升建档立卡贫困人口医疗救助保障水平，为贫困户提供更加方便、快捷、优质的医疗补偿与救助服务，减轻建档立卡贫困人员的经

济负担，医保中心积极将健康扶贫“一站式”服务工作向纵深推进，

全面提升群众政策知晓率，将健康扶贫“一站式”服务工作做实做细，让贫困户真看得起病、看得上病、看得好病。截止9月14日，共有

205人次申请办理“健康扶贫”大病扶贫保障基金“一站式”服务工作，住院总费用162万元，医保报销136万元，其中商保反馈回来178人次，商业保险中大病报销5.5万元，“减贫保”累计赔付金额2.2万元，民政救助9人次，总计1.2万元，“情暖驼乡”大病扶贫保障基

金赔付117人次，金额13万元。

05

加强内部管理，严厉打击医保欺诈行为

加强基本医疗保险定点机构监督管理，增强定点机构自律意识，规范

医疗服务行为，确保医保基金安全运行，维护参保人员合法权益，对

全旗各定点机构进行专项检查，将检查结果通报并举办工作推进会暨

业务培训班，对定点医药机构在实际工作中还存在的问题提出建议和

要求。截止8月31日，累计检查定点医疗机构12家，共计1100人次，其中查处违规挂床住院7起，扣留违规费用17766.67元，违规住院6

人次，现场下达整改通知书，根据协议规定内容，相关报销费用不予

支付；检查定点零售药店89家，对稽查中存在违规刷卡行为的两家定

点零售药店，按协议规定下达了限期整改通知书和暂停刷卡的处罚，

并在全旗两定医药机构中进行通报批评。