县医疗保险事业管理局基本医疗保险运行风险分析报告

县医疗保险事业管理局基本医疗保险运行风险
分析报告
根据省人社厅《关于进一步做好社会保险经办风险管理专项行动工作的通知》（X人社函﹝2017﹞###号）、《XX省社会保险经办风险管理专项行动实施方案》（X人社办发〔2017〕###号）、以及省局《关于做好医疗保险经办风险管理专项行动的通知》精神，为全面贯彻落实社会保险关于“社会保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度”的要求，我局密切对接市级行业主管部门，进一步提升我县医保工作医疗保险经办机构风险防控能力,通过近期集中摸排，形成如下风险分析报告。

一、主要工作及成效
（一）2017年城乡居民参保目标任务完成情况
2017年，城乡居民基本医疗保险参保筹资工作顺利并入县五险统征中心统一征收，县医保局密切关注参保进度，积极对接社保局（五险统征中心），按照分工不分家的原则，督促各乡镇卫生院与当地乡镇人民政府衔接，按进度将参保城乡居民基础信息录入医保金保系统，圆满完成全年参保筹资工作任务。

2017年我县城乡居民医疗保险工作覆盖全县##个乡镇、###个行政村，##个社区（居委会），覆盖率达###%。

截止2017年#月##日，全县城乡居民医保参保人数为######人，参保率为##%。

城乡居民
自筹资金####.##万元（###元档####人、###元档为######人）已全部到位并汇存至市财政城乡居民医疗保险居民专户。

2017年参保人数和参保率与往年持平。

城乡居民基本医疗保险各级财政补助标准为###元/人（其中：中央财政为###元/人，省财政为##.#元/人，县财政为##.#元/人），2017年城乡居民医保基金总量首次突破#.#亿元。

（二）2017年度城乡居民医保基金总额决算执行情况
根据X人社发〔####〕###号文件精神，2017年我局对全县城乡居民医保基金总额进行了精确测算。

继续对城乡居民医保基金总额付费进行精准管理。

当年#月,我局已同统筹区内##家定点医疗机构（其中县内##家、市级#家）签订了总额付费控制协议和定点医疗机构服务协议。

城乡居民基本医疗保险住院协议总额为#########元（#.####亿元）。

2017年##家定点医疗机构共发生城乡居民医疗保险住院报销费用达#####万元（#.####亿元），加上县外市内和市外统筹区外住院报销费用####.##万元、门诊统筹补偿费用####.#万元、一般诊疗费###.##万元、重症疾病补偿###.##万元、慢病补偿##.##万元，我县2017年城乡居民基本医疗保险基金累计应支出#####.##万元（#.####亿元）。

目前我县2017年度城乡居民医保基金总额决算工作正加紧进行，县医保局根据其总额付费额度，进一步加大对不履行协议医疗机构的
查处力度,并逗硬扣减超协议基金额度。

(三)建档立卡贫困户医保待遇落实情况
2017年，县医保局积极与市人社局信息中心对接，按照脱贫不脱政策的硬性规定，对####年以来建档立卡贫困人口共计#####人实现了全员参保覆盖，参保率达到###%。

建档立卡贫困人员医疗扶贫准入机制实现了规范、快捷、高效。

县医保局充分发挥职能职责作用，协同相关职能部门，继续强力推行“一站式”报付政策。

一是2017年#月#日-##月##日，全县建档立卡贫困人员住院共#####人次，住院总费用#####.##万元，基本医疗报销####.##万元，大病补充保险报销###.##万元，政策性倾斜报销####.##万元，由医保基金支付合计####.##万元，医保报销比例达到##.#%。

其中,县域内建档立卡贫困人员住院共#####人次，住院总费用####.##万元，基本医疗报销####.##万元，大病补充保险报销##.##万元，政策性倾斜报销####.##万元，由医保基金支付小计####.##万元，医保支付比例达##.##%。

县域外建档立卡贫困人员住院共####人次，住院总费用####.##万元，大病补充保险报销###.##万元，基本医疗报销####.##万元，由医保基金支付小计####.##万元，医保报销比例达到##.##%。

二是根据《XX市城乡居民基本医疗保险具体问题处理办法》(X人社发〔####〕##号)文件精神，慢病门诊报销前提是当年未享受住
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院报销政策，并符合慢性疾病报销病种所产生的门诊费用纳入报销，我局通过集中摸排，2017年符合慢性疾病##个病种门诊报销条件的全县共有建档立卡贫困户##人，发生医疗费用#####.##元，报销金额#####.##元，报销比例为##%。

所报款项已及时拨付至其户籍所在地的乡镇卫生院，并兑现到建档立卡贫困户手中。

三是根据市级文件要求，重症特殊疾病共有##种类。

2017年建档立卡贫困人员共有###人次享受重症门诊费用报销，总费用##.##万元，基本医疗报销##.##万元、大病补充医疗保险报销#.###万元，政策性倾斜支付#.#万元。

医保基金报销合计##.###万元，个人自付##.###万元，自付比例##.#%。

其中，县域内有##人次享受重症门诊费用报销，总费用#.##万元，基本医疗报销报销#.##万元、大病补充医疗保险报销#.###万元，政策性倾斜支付#.#万元，医保基金报销合计#.###万元，个人自付#.###万元，自付比例#.#%；县域外建档立卡贫困人员重症门诊报销人次###人次，总费用##.##万元，基本医疗报销##.##万元，大病报销#.##万元。

医保基金报销合计##.##万元，个人自付##.##万元，自付比例##.##%，已于2018年#月#日将个人自付超过##%人员名单移交给县卫计部门，由其进行补充报销。

建档立卡贫困户的医疗保障权益得到了有效巩固和提高。

建档立卡贫困户因病致贫因病返贫的现象根本改变，寻医问药的积极性空前高涨，党群关系
干群关系医患关系得到明显改善。

2018年#月#日-##日，分别迎接省内交叉检查和代表我省片区外国家扶贫工作检查，并顺利通过，得到考核组和各级领导的高度评价。

（四）城镇职工医保基金运行情况
2017年，我县城镇职工基本医疗保险参保人数为#####人(其中，在职#####人，退休#####人)。

基金总收入为####.##万元。

全年支出####万元，其中有####人次报销住院费用####余万元（按协议金额实际支付住院费用####余万元）、门诊医疗费支出####万元、重症报销###万元、慢性病报销###余万元、大额补充医疗保险和住院补充医疗保险###.##万元。

二、运行风险提炼
一是基本医疗保险基金使用效率低。

####年新农合启动之初，人均筹资标准为##元，其中财政补助##元/人，个人筹资##元/人。

2017年城乡居民医保人均筹资标准为###元，其中财政补助###元/人，个人筹资###元/人和###元/人两档。

基金的抗风险能力得到了明显提升，保障能力显著增强，全民医保持续纵深发展逐步进入快车道时代。

从以上数据可以看出，十一年时间，筹资标准和各级财政补助组成的基金总量增加##倍不止，但实际报销比例仍然徘徊在##%以下，城乡居民医保缴费档次和待遇标准仍然显得失调，这里面除了群众健康意识明显增强和物价杠杆
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的因素，更多的还是顶层制度设计和医改成效不强的原因，特别是职能整合后，各区县医保经办机构无任何城乡居民医保自选动作和因地制宜的空间，没有发挥好城乡居民医保基金的使用效率。

加之受我县卫生技术水平不高、专业检测手段不强，城乡居民到XX、南充、成都就医的现象十分普遍，离“小病不出村、一般病不出乡、大病不出县”的目标甚远，导致出现全县城乡居民基本医疗保险实际平均报销水平偏低的现象。

二是医疗机构逐利心态重，主动控费、节约使用医保基金观念不强。

医疗卫生体制改革处于渐行中，相关政策和各级财政配套资金不到位，业务收入仍然是医疗机构的自身建设和医护人员绩效工资的主要来源，也是上级卫生行政单位对医院的重要考核指标。

造成医疗机构入院门槛低、住院病人居高不下的现象。

加之部分医护人员片面追求业务收入，置国家法规和病人权益于不顾，利用服务对象医疗知识匮乏的弱点，分解检查、重复检查、开大处方、人情方、滥用药等现象不同程度存在，而医保稽查部门人少量大，不可能面面俱到的管理督促，上级也没有出台刚性的临床检查用药的流程和制度等。

上述现象的管理很大程度上是流于形式。

三是建档立卡贫困人员就医管理难度大。

极少部分建档立卡贫困人员对医疗扶贫的相关政策没吃透没读懂，随意到县域外医
疗机构住院治疗，出现实际报销自费超过##%的现象。

特别是从####年#月#日开始，建档立卡贫困人员因其住院不需要支付任何医疗费用，大量可到门诊医治疾病的病人钻政策空子申请住院，提高了住院率，且医院在诊疗过程中存在不规范治疗的行为。

而医保稽核的处罚手段相对单一，仅限于警告、限期整改、扣减医保基金、暂停医保医师资格、暂停定点医疗机构资格和取消定点医疗机构几种，不能从制度设计的根本上起到惩前毖后和震慑行风的作用。

造成医保稽核难度增加，加之省级财政支付政策性倾斜支付费用不足实际支出部分的三分之一，医保基金运行潜在风险加大。

四是城镇职工基本医疗保险基金运行举步维艰。

我县城镇职工医疗保险基金运行压力大。

由于####年XX与大英行政区域划分，大部分退休人员留在了XX。

企业改制后医保关系一次性移交医保局管理的退休人员比较多，参保人员年龄老龄化，发病率高，住院人数、人次逐年增多。

受我县县域财政和实际经济水平制约，我县财政应匹配机关事业单位工作人员的住院医疗保险基金不能按协议约定时间兑付给定点医疗机构，资金份额也不能足额到位，停留在基本能保持运转的层面。

加之职工医保报销政策对进口药品材料与国产药品材料报销比例一致，导致使用价格昂贵的进口药品材料现象呈上升趋势。

通过近年运行情况分析，基
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金出现了严重的收不抵支的状况。

三、医疗保险经办工作建议
一是进一步加大定点医疗机构监管力度。

提高医疗服务水平和质量，完善和简化就诊程序，做到合理用药、合理检查、合理治疗，降低成本，有力保障人民群众的合法医疗权益。

二是将城镇职工基本医疗保险纳入市级统筹。

为切实减轻农业大县、财政穷县的经济压力。

提请市级行业主管部门将城镇职工基本医疗保险一并纳入市级统筹，促使城镇职工医保工作驶入历史发展的快车道。

三是稳步推进城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度。

进一步强化宣传分级诊疗及双向转诊实施范围，大力贯彻落实城乡居民医保支付政策。

加强对定点医疗机构的监管，对为不符合上转条件人员出具虚假证明及伪造材料的医务人员，取消医保医师资格；对多次违规的定点医疗机构，由人社部门取消医保定点资格。

同时督促定点医疗机构建立告知制度，将基层首诊、双向转诊、分级诊疗相关政策宣传执行到位，确保我县城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度稳步推进。

四是加大医疗扶贫工作力度，确保建档立卡贫困人员合法医疗权益。

分别从确保贫困人口政策范围内住院医疗费用报销比例达到###%、督促县域内各定点医疗机构对建档立卡贫困人口基本
医疗保险、政策性倾斜支付和大病补充医疗保险政策落实到位、继续稳步实施慢性和重症特殊疾病门诊政策和建档立卡贫困人员单病种付费的落实几个方面同时发力，确保圆满完成年度健康（医疗）扶贫目标任务。

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