根因原因分析法(RCA)王银燕

第二阶段：找出近端原因
步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。 • 方式：时间线或流程图 • 注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结
论。 步骤五：评估 • 评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是
否一致？和平时做的是否一致？（确认操作程序 有无问题）
第二阶段：找出近端原因
步骤六：列出近端原因，再收集资料支持 近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到
可针对近端原因快速或马上实施改进，减少事件 造成的影响。
第三阶段：确认根本原因
▪ 根本原因：是指事件发生的潜在原因，也可以说 是造成近端原因的原因，即系统的问题。
▪ 步骤八：列出与系统相关的事件分类，如人力资 源、信息系统、环境设备、组织领导。
说明
有伤害
死亡 极重度
重度
中度 轻度
造成病人死亡
造成病人永久性残障或永久性功能障碍。 除需要额外的探视、评估或观察外， 还需住院或延长住院时间做特别的处理。 除需要额外的探视、评估或观察外， 仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治 疗。 事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。
无伤害
事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
◦ 手术或侵入性操作错误 ◦ 诱拐婴幼儿或将婴幼儿抱给错误的父母
异常事件严重度评估（SAC）一级或二级的事件
数周 发 生 一年数次 频 1-2年一次 率
2-5年一次
5年以上
严重程度
死亡 极严重 重度 中度
▪RC 1
1
2
3
1
1
2
3
A 1
2
2
3
1
2
3
4
2
3
3
4
轻度 无伤害
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
项目名称
几近错失
由于不经意或及时的介入， 使可能发生的事件并示真正发生于病人身上。
无法判定伤害程度 无法判定伤害程度。
四个阶段 十个步骤
进行RCA的“四个阶段”
▪第一阶段 ▪Who？
▪第二阶段 ▪Why？
▪第四阶段 ▪Action！
▪第三阶段 ▪How？
执行RCA的“十个步骤”
▪步骤 ▪组织小组 一
估
完整
病人躁动，辱骂，不 顾护士讲话
护士未完成
住院护理计 划
另一位病人需加强观
察，不清楚此病人是
否列入观察及多久一 次
未观察病人
要因图
• 根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失 误、可能原因按照标准符号整合呈现
第一阶段要注意……
• 重新审视是否有不清楚的地方？ • 对于并不十分肯定的资料要再三确认 • 避免在未完全呈现事实前妄加推论
•
2月7日—移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐 赠者为A型
• 2月22日—两周后，杰西卡病逝
时序法
事件发生时 间
3/7 8:00 9:15 9:30
10:00
事件
急诊室精神 科会诊 资深医师接 新病人 护士接新病 人
病房查房
补充资料
正确做法
问题
病人药物过量及浅部 精神科及
手腕割伤
时评估
病史，生理，心理评 病历记录
一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，
并采取正确行动； 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来
不安全事件的发生； 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医
疗护理不安全事件资料库。
警讯事件
◦ 因任何原因造成的与患者所患疾病或自然病程无关的意 外死亡或者器官重大损害或功能永久丧失。
的原因。 按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、
其他因素
近端原因与根本原因的差异
近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联想 到（最接近）的原因。
根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造成 近端原因的原因，即是组织中系统的问题。
第二阶段：找出近端原因
步骤七：针对近端原因实施即时的改进措施 即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便
资料收集来源：
➢目击者说明 ➢观察资料、物证 ➢书面文件
◦ 收集哪些资料：人员、地点、记录、流程、设备
如何让事实重现——RCA地图工具
Hale Waihona Puke Baidu
▪记事法
▪时序法
▪人事表格 ▪要因图
记事法
• 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一 的希望
• 入境US，等候移植三年，动员多方爱心
• 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡， 经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查 捐赠者及接受者的血型
RCA的起源和发展
• 起源于美国海军和原子能委员会 • 1979年，美国宾夕法尼亚州，三英里岛核泄露事
件。 • 1997年，JACHO引用至医院调查不良事件。 • 目前，被JCI推荐为分析重大医疗质量事件重要的
方法之一。
为什么我们需要RCA？
• 医疗不良事件是由一连串失误造成 的，大部分事件并非个人疏忽，而 是来自系统的问题。
▪步骤 ▪列出近端原因 六
▪步骤 ▪情境简述 二
▪步骤 ▪资料收集 三
▪步骤 ▪叙述事件发生始末 四
▪步骤 ▪即时改进 七
▪步骤 ▪列出系统分类 八
▪步骤 ▪列出根本原因 九
▪步骤 ▪评估 五
▪步骤 ▪实施改进 十
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一：组织RCA小组 • 成员要求：人数＜10人，批判性观点，具备良好
(Root Cause Analysis)
▪基本内容介绍 ▪操作步骤介绍
▪案例
一、RCA基本内容介绍
➢何谓RCA？ ➢RCA的起源和发展？ ➢为什么我们需要RCA？ ➢哪些事件必须进行RCA？
根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具，
当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解 潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及 过程的改善，而非对个人的谴责。
• 理论基础——瑞士奶酪理论 • 英国曼彻斯特大学精神医学教授
REASON于1990年提出。
Swiss Cheese Mode（瑞士奶酪理论）
▪
人类具有必
然会犯错性本物生的，
不能凭借任何规范使
人达到零失误。
▪此因要通过不断改进 系统中存在的问题， 来维持系统的安全， 使必然的人为漏洞不 会在同一个地方发生， 以阻止错误会通过不 同环节的把关而使其 最终发生。
的分析技巧。 • 审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人
步骤二：简述事件经过 What 发生了什么事？ Where 在哪发生的？ When 何时发生？ How 如何发生的？ Extent 造成了什么后果？
不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理清 前妄加推测。
步骤三：相关资料收集
作为事件分析的佐证，最好尽快收集，以免重要的 细节随着时间淡忘。