尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进麻醉流程修改资料

尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进麻醉流程

修改

继发性甲状旁腺功能亢进手术临床路径

继发性甲状旁腺功能亢进手术前，手术后处理

手术前处理：

1.手术前一周开始口服活性维生素D 0.25-0.5ug/d；

2.手术前一天充分血液透析一次或腹膜透析；

3.手术前甲状旁腺超声检查和甲状旁腺核素扫描（33mTc-MIBI）进行甲状旁腺定位，心电图和超声心动图评估心血管疾病风险。肝肾功能，电解质，血糖，血常规和出凝血时间等常规检查。

4.无手术禁忌证转入五官科，同时请麻醉科会诊，进行手术治疗。

5.手术后无特殊情况在五官科观察24-48h，特殊情况手术后转入ICU治疗24-48h稳定后转回我科。

手术后处理：

1.手术后常规监测患者生命体征，观察切口引流和有无呼吸困难等情况，特别注意观察有无抽搐等低钙症状；

2.手术当日及次日检测血清钙、磷和PTH，碱性磷酸酶水平；

3.48-72h内，每4-6h检测血清钙水平，保持血清钙在1.8mmol/L以上。以后每天1-2次，直至到达稳定状态；

4.术后常规补钙，口服和/或静滴。（口服碳酸钙达到元素钙1-2g/d，骨化三醇1-4ug/d）。如果血钙<1.8mmol/L或出现抽搐，立即给予1g葡萄糖酸钙（即10%葡萄糖酸钙10ml，含元素钙90mg）静脉推注，并以1g葡萄糖酸钙/h的速度微量静脉泵维持；

5.当血钙正常稳定后，钙剂注射应逐渐减少，口服碳酸钙1-2g/d，同时给予骨化三醇，每日0.5-2ug/d。

尿毒症继发甲状旁腺功能亢进甲状旁腺切除术的麻醉方案

尿毒症继发甲状旁腺功能亢进（SHPT)长期历经腹膜透析或血液透析治疗，常合并多系统多器官病变，肾衰以及低蛋白血症、电解质紊乱显著影响麻醉药物的起效和代谢，大大增加了术后麻醉复苏的难度，而一部分合并肾性骨病的患者，则存在着气道管理（包括插管以及术中气道维持）难度的增加。以下为我科SHPT患者甲状旁腺切除术的麻醉方案。

术前访视

1、了解既往史、现病史、合并症以及透析治疗情况，包括血压控制、电解质（血钙、血钾、血镁）、肌酐、尿素氮、白蛋白，术前三天的液体出入量及尿量水平。

2、评估插管条件。包括张口度、甲颏距离以及M氏分级，明确肿块的大小及位置，有无气管压迫移位。

3、病房应在术前完善颈部正侧位片、电子喉镜、PTH及VitD测定，并在术前一天进行透析，透析后及时复查肝肾功能电解质水平。

麻醉处理

麻醉准备：

开放上肢两只静脉通道（一只用于容量填充，一只用于血管活性药物泵注），有创动脉血压监测、BIS或者Nacrotrend监测、心排量监测，酌情体温及尿量监测（合并自主神经功能紊乱，体温升高的患者）。

麻醉诱导

1、麻醉方案以全身麻醉为主，可酌情复合颈丛阻滞。如合并肾性骨病导致骨质疏松或自发性骨折的病人，应备好可视喉镜或者纤支镜，建议采取嗅花位插管，防止头过度后仰，以免发生病理性骨折。

2、术前静脉给予地塞米松10mg以及长托宁0.02mg/kg。

3、依次给予力月西（0.05-0.1）mg/kg，舒芬太尼（0.4-0.6）μg/kg，丙泊酚（1.5-2.0）mg/kg或TCI输注（1.0-2.0）μg/ml，顺阿曲库铵（0.2-0.4）mg/kg或罗库溴铵（0.6-0.9）mg/kg，行肌松满意后行气管内插管。酌情行单侧或双侧颈丛阻滞，浓度为0.2%-0.375%罗哌卡因总量不超过30ml。

麻醉维持

1、全麻维持推荐静吸复合麻醉。推荐以丙泊酚恒速泵注（3-6）mg/kg/h或TCI 输注（1.5-3.0）μg/ml并复合瑞芬太尼（0.15-0.25）μg/kg/min持续泵注，根据麻醉深度监测复合七氟醚（1-3）%吸入维持。以顺阿曲库铵（2-4）mg的间断追加维持肌松。

2、甲状旁腺切除前，因尿毒症患者常合并高钙血症以及高钾血症，易诱发严重心律失常，应随时根据动脉血气结果调整电解质水平，并酌情使用血管活性药物。

3、甲状旁腺切除后，血中PTH水平骤降，血钙水平降低，须积极防治低钙血症的发生。若血钙低于1.8mmol/L，使用1g葡萄糖酸钙（即10%葡萄糖酸钙10ml，含元素钙90mg）静脉泵注或溶于500ml平衡盐中滴注。

4、原则上不建议以胶体进行容量填充，因肾衰本身存在的高容状态，术中容量补充秉持谨慎的原则，防治容量超负荷造成肺水肿乃至心衰等。

5、术中注意保温。

麻醉复苏

1、手术结束，不推荐常规使用拮抗剂，待脱氧满意后送入PACU。

2、在病人完全清醒后进行拔管，防治拔管时可能出现的舌后坠，下颌关节脱位等。

3、重点观察有无抽搐发生，防治术后可能出现的低钙血症并予以纠治。

4、留驻PACU 1小时以上，待Steward 6分并征得主麻医师或住院总同意后转入五官科病房。酌情转入ICU进行关切治疗。

术后随访

1、术后一天、三天、七天随访病人恢复状况，观察有无恶心、呕吐、术后谵妄，重点排除喉部神经损伤症状，关注术后电解质及肝肾功能指标。

2、术后一月、三月电话随访，观察有无远期并发症等。