脑积水患者护理查房

脑积水患者护理查房

科室：神经外科主讲人：魏玉瑶

一、概念

脑积水是由多种病因引起的一种病理结果，是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或（和）循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或（和）蛛网膜下腔扩大的一种病症，通常以脑脊液循环通路梗阻和吸收不良较为多见，而分泌过多者较为少见。广义的脑积水亦应包括蛛网膜下腔积液、硬膜下积液等。

二、病因

脑积水可由多种原因引起，常见的有颅内炎症、脑血管畸形、脑外伤、各种内源性或外源性神经毒素、缺氧、水和电解质紊乱、酸中毒、肝肾功能衰竭等都可通过不同机制造成液体在脑组织内积聚而成。

三、病理分类

⑴梗阻性脑积水：梗阻性脑积水又称非交通性脑积水或称脑室内型梗阻性脑积水，是指病变位于脑室系统内或附近，阻塞脑室系统脑脊液循环而形成。即第四室出口以上部位发生阻塞造成的脑积水，是脑积水中最为常见的一种。常见于蛛网膜囊肿，导水管闭锁或狭窄，正中孔或室间孔发育不良。Chiari畸形，颅咽管瘤等。

⑵交通性脑积水：交通性脑积水是由于脑室外脑脊液循环通路受阻或吸收障碍所致的脑积水，也有产生过多的脑脊液而致脑积水（乳头状瘤）。

四、临床表现

典型症状为头痛、呕吐、视力模糊，视神经乳头水肿，偶伴复视，眩晕及癫痫发作。有的患者脉搏变慢，血压升高，呼吸紊乱，瞳孔改变；部分患者可有眼球运动障碍、锥体束征，肌张力改变及脑膜刺激征；有表现内胀综合征，如呕吐、便秘、胃肠道出血、神经源性肺水肿、尿崩症、脑型钠潴留及脑性耗盐综合症。

五、治疗原则

（一）非手术治疗

适用于早期或病情较轻，发展缓慢者，目的在于减少脑脊液的分泌或增加机体的水分排出，其方法有：

A：应用利尿剂，如乙酰唑胺、双氢克尿塞、速尿、甘露醇等。

B：经前囟或腰椎反复穿刺放液。

（二）手术治疗

手术治疗适用于脑室内压力较高（超过250mm水柱）或经非手术治疗失败的病例。严重脑积水如头围超过50cm、大脑皮质萎缩厚度在1cm以下，已合并有严重功能障碍及畸形者，也可以进行手术治疗但手术疗效不佳。

手术方式：

⑴解除梗阻手术(病因治疗)：病因治疗应成为治疗脑积水的首选方法。对阻塞性脑积水来说，解除梗阻是最理想的方法。如室间孔穿通术、导水管重建术、第四脑室囊肿造瘘术、脑室内肿瘤切除术、第三脑室底造瘘术、枕大孔减压术等。

⑵减少脑脊液形成：如采用侧脑室脉络丛切除或电灼术。主要用于交通性脑积水，特别在分流手术失败或不适合进行分流的患者。目前在内镜下进行电灼，可以明显减少手术并发症的发生。

⑶脑脊液分流术。

六、病史汇报

35床曾，男性，13岁，因“高处坠落伤后2小时”于2016年10月17日19:25急诊平车入科，观患者意识昏迷，双侧瞳孔等大等圆约2mm，对光反射均迟钝，急诊CT检查，入院诊断为：原发性脑干损伤，蛛网膜下腔出血，右颞顶部及枕部硬膜外/下血肿，胸10、11、12、腰1椎体骨折。患者导管风险评分为8分，跌倒坠床评分为3分，压疮风险评分为11分。患者于20:30分在急诊全麻下行“脑内血肿清除术”，次日行气管切开术，10月21日复查CT,显示患者脑室扩大，颅内压较高，较前新发，脑积水不能除外，于当日急诊全麻下行“脑室钻孔引流术”，术后患者意识昏迷，双侧瞳孔等大等圆约2mm，对光反射迟钝，呼吸机辅助呼吸，脑室引流管在位通畅，引流出无色透明液体，术后体温：36.1度，自主呼吸：18次/分，脉搏：72次/分,血压165/85mmHg，氧饱和度：96%。

七、护理诊断、措施与评价

1、清理呼吸道无效：与术中麻醉，气管切开有关

I:（1）保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，适时负压吸痰，呼吸机辅助呼吸

（2）密切监测呼吸与血氧饱和度

（3）定时翻身、叩背辅助排痰，必要时遵医嘱雾化吸入

（4）保持病室温湿度适宜

O：患者呼吸通畅，未发生窒息

2、术后潜在并发症：引流过度或不足

I:（1）密切观察患者的意识瞳孔、生命体征及颅内压的变化。

（2）保持引流管通畅，严格控制引流速度，避免引流过量，密切观察引流情况，记录液体颜色、性状及量，严格做好交接班。

（3）遵医嘱运用利尿脱水剂预防颅内压增高，抬高床头

（4）遵医嘱复查CT

（5）翻身搬动病人及各种操作完毕后，应检查确认引流管无扭曲、受压、脱落。

O: 患者引流通畅，颅内压正常

3、体温过高：与肺部感染有关

I:（1）遵医嘱冰袋物理降温、温水擦浴、定时检测体温

（2）吸痰护理，勤换气管垫，促进痰液排除。

（3）遵医嘱应用哌拉西林舒巴坦治疗肺部感染

（4）严格无菌技术操作

O:患者肺部感染得到控制，但体温仍时有升高。

5、有皮肤受损的危险：与长期卧床，皮肤水肿有关

I:（1）做好基础护理，每两小时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥。

（2）使用压疮风险因素评估表评估皮肤情况，使用气垫床。

（3）保持床单位清洁、干燥、平整

（4）遵医嘱用药，纠正低蛋白血症，抬高水肿肢体，减轻皮肤水肿O: 患者皮肤水肿得到控制，皮肤未破损。

6、有失用综合征的危险：与脑损伤，脊柱骨折，长期卧床有关

（1）定时轴线翻身，预防压疮

（2）良姿体位摆放，保持肢体在功能位置，加强肢体被动运动

（3）遵医嘱进行康复治疗

7、营养失调低于机体需要量：低蛋白血症，与意识障碍不能进食，长期卧床有关

I: （1）遵医嘱予以人血白蛋白注射液静脉滴注纠正低蛋白血症

（2）患者长期卧床，遵医嘱予以莫沙必利分散片口服，以促进胃动力

（3）饮食护理：多进食高热量，高蛋白，富含纤维素，维生素丰富的饮食，避免辛辣刺激性食物。

（4）监测血常规，积极纠正电解质紊乱，准确记录出入量。

O: 患者皮肤水肿减轻，低蛋白血症得到控制。

8、导管脱落的风险：导管风险评分15分

I:（1）妥善固定各导管，床头悬挂警示牌。

（2）加强巡视，严格交接班。

（3）注明管道标识

O：患者各管路固定完好，未脱出