《多学科围手术期气道管理专家共识2016年版》解读

术前风险评估——评估方法
共识内容
PFT
肺功能测试临床常用，需关注弥散功能相关指标
ABG
建议常规测定动脉血气分析 心肺功能运动试验 可更好反应心、肺功能在压力负荷下的状态， 有助于隐匿性心、肺疾病的检出；若检测过程中血氧饱和度降低 幅度大于15%，建议行支气管舒张试验
CPET
PEF
呼吸流速峰值简便易行，可以更好反映患者咳痰能力
多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）
应用ERAS 优化围手术期管理
加速康复外科（Enhanced recovery aftersurgery，ERAS）的 理念和治疗康复模式，已逐步成为围手术期处理的关键1
采用有循证医学证据的围手术 ERAS 的 概念 期处理的系列优化措施，以减 少手术患者生理及心理创伤应
• • 术后危险因素 防治措施
术中危险因素评估及防治
• • 术中危险因素 防治措施
多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）
主要内容
前言
术前危险因素、风险评估及防治措施
术中危险因素及防治措施
术后危险因素及防治措施
气道管理常用药物治疗方案
小结
多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）
术前危险因素
共识内容
术前管理方案
②+③+④ ①+②+③+④ ②+③+④ ②+③+④+⑤或⑥ ②+③+④+⑤或⑥
管理方案
①抗感染（备选） （有明确的应用证据） ②祛痰 ③消炎和平喘：雾化吸入糖皮质激 素或支气管舒张剂 ④激励式肺量计吸气训练: （必需） ⑤功率自行车运动训练 ⑥爬楼梯训练
ERAS已在临床普遍应用并取得成功
手术时间减少
300 250
时间(分钟) P<0.01 P<0.01
标准治疗
缩短住院时间
10
住院时间（天）
快速康复治疗
降低并发症发生率
8.3
并发症（%）
60
40 20 0
P<0.01
200 150 100 50 0
乙状结肠切除术
5
3.6
0
右结肠切除 标准治疗 快速康复 治疗
多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）
多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版） 专家组成员
组长： 支修益（首都医科大学宣武医院） 副组长： 何建行（广州医科大学附属第一医院）、刘伦旭（四川大学华西医院）、 姜格宁（同济大学附属上海市肺科医院） 成员（按姓氏汉语拼音排序）：车国卫（四川大学华西医院）、葛棣（复旦大学附属 中山医院）、胡坚（浙江大学附属第一医院）、李成辉（中日友好医院）、李辉（首 都医科大学附属北京朝阳医院）、李时悦（广州医科大学附属第一医院）、李印（河 南省肿瘤医院）、刘德若（中日友好医院）、刘锦铭（同济大学附属上海市肺科医 院）、马刚（中山大学肿瘤医院）、邱源（广州医科大学附属第一医院）、吴齐飞 （西安交通大学第一附属医院）、杨梅（四川大学华西医院）、叶向红（南京军 区南京总医院）、张兰军（中山大学肿瘤医院）、张鹏（天津医科大学总医院）、曾 维安（中山大学肿瘤医院）、赵珩（上海市胸科医院） 执笔专家：车国卫、邱源、吴齐飞、刘锦铭
04 03
05
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09
多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）
术前危险因素——气道定植菌
气道定植菌是发生术后肺炎的独立危险因素
术后肺炎危险因素多因素分析结果
变量 DLCO >70% 手术时长 >3小时 气道定植菌 OR 5.838 6.366 9.448 95% CI 1.318-25.854 1.349-30.033 2.206-40.465 P值 0.020 0.019 0.001
标准治疗
快速康复 治疗
一项研究比较了20名开放式结肠切除术/标准治疗和20名腹腔镜下结肠切除术/加速康 复治疗的疗效。 加速康复外科可减少手术时间，减少并发症、缩短住院时间和降低治 疗费用（4993美元 vs 11383美元 P<0.001）。
多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）
Bosio RM ,et al. The American Journal of Surgery 2007;193:413-416.
影响预后 延迟康复 增加医疗费用
Management of patients in fast track surgery Manual of fast track recovery for colorectal surgery[M]. Springer Science & Business Media, 2012.
江志伟, 李宁, 黎介寿. 快速康复外科的概念及临床意义[J]. 中国实用外科杂志, 2007, 27(2): 131-133. 支修益. 胸外科围手术期气道管理专家共识 (2012 年版)[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2013 (3): 251-255.
多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）
快速康复 缩短住院日
激，达到加速康复目的
降低医疗费用
多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）
1. 2. 3.
Br J Anaesth 1997; 78:606-17. 李宁. 中华胃肠外科杂志 2015; 18(7):635-637. Varadhan KK, et al. Crit Care Clin 2010; 26(3):527-47.
共识内容
戒烟大于2周
正确的咳嗽、
咳痰方法 缓解焦虑、紧 张情绪
帮助患者理解并配合围 手术期治疗，促进加速 康复
呼吸训练的意 义及方法
多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）
防治措施——高危患者防治方案
合并高危因素患者术前防治方案
高危因素
病史年龄≥65岁或吸烟史≥400 年/支且戒烟≧15天 气管定植菌 气道高反应性（BHR） 呼吸末峰值流速(PEF) PEF<250L/min 肺功能临界状态(MPE)
一项研究分析了术后肺炎的危险因素，共纳入78例肺癌手术的患者。多因素分析显示，术前气道 定植菌是术后肺炎发生的独立危险因素（OR, 9.448; 95% CI, 2.206-40.465）
多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）
J Thorac Dis 2014;6(9):1200-1208
术前危险因素——肺功能临界状态或低肺功能
多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）
术前危险因素——合并肺部基础疾病
共识内容
合并呼吸系统疾病如哮喘、COPD、结核、肺间质纤维化 等可增加发生术后肺部并发症风险
合并COPD患者围手术期肺部并发症显著增加[2]
30% 25%
哮喘患者围术期支气管痉挛发生率高[1]
28.2%
非COPD组 COPD组
多学科围手术期气道管理Leabharlann Baidu家共识（2016年版）
多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版） 整体结构
常用气道管理药物治疗方案
• • 抗菌药物 糖皮质激素
术前危险因素、风险评估及防治措施
•
•
支气管舒张剂
粘液溶解剂
01
术前
• • •
术前危险因素 术前风险评估 防治措施
04
药物治疗
02
术中 术后
03
术后危险因素及防治措施
多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）
术前风险评估——评估标准
患者术后气道并发症及死亡风险的肺功能预测指标
指标 双肺功能 临床因素 气促（0～4级） 目前吸烟 排痰量（1～4级） 肺活量测定 FEV1 FVC FEV1/FVC 支气管舒张剂的效果 负荷试验 亚极量试验 爬楼梯 运动血氧检测 极量试验 运动氧耗 VO2max 气体交换 静息PaO2（mm Hg） 静息PaCO2（mm Hg） 静息DLCO 低风险 高风险
[1] Warner D O, et al. The Journal of the American Society of Anesthesiologists, 1996, 85(3): 460-467. [2]Yasuo Sekine, et al. Lung Cancer, 2002, 37:95-101.
主要内容
前言
术前危险因素、风险评估及防治措施
术中危险因素及防治措施
术后危险因素及防治措施
气道管理常用药物治疗方案
小结
多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）
外科手术患者围手术期面临多种挑战
手术本身可导致各种问题
疼痛
应激反应
心肺功能
消化和 营养
插管相 关问题
乏力/睡眠
活动受限 相关问题
不佳等
16-17%
19-59%
多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）
李宁.中华胃肠外科杂志.2015;18:635-637. Postoperative pulmonary complications following thoracic surgery: are there any modifiable risk factors?
共识内容
极高风险或手术禁忌
0～1 0 0 ＞2.0 L ＞3.0 L， ＞50%预计值 ＞70% ＞15% ＞3层 － ＞20 ml/（min•kg） ＞75%预计值 60～80 ＜45 ＞50%预期值
2～3 ＋＋ 1～2 0.8～2.0 L 1.5～3.0 L， ＜50%预计值 ＜70% 1%～15% ≤3层 － 11～19 ml/（min•kg） － 45～60 45～50 30%～50%预期值
共识内容
术前危险因素需综合考虑患者身体状况及既往病史，主 要包括以下 9 个方面：
01 02 06 07 08 03 04 02 05 06 07 08 09
年龄>65 岁 吸烟指数大于400 年支 气管定植菌 哮喘或气道高反应性 肺功能临界状态或低肺功能 肥胖 BMI≥28 kg/m2 肺部基础疾病及其它胸部疾病 既往治疗史 健康状况和其他危险因素
围手术期气道管理是ERAS的重要组成部分
气道管理是ERAS的重要环节且贯穿围手术期全程。术后肺部并发症 （ Postoperative Pulmonary Complications ,PPC)在外科手术患者中发生率高 PPC在外科手术中发生率2
0-5%
心理干预 ERAS ⑧
下腹部手术
上腹部手术 胸外科手术
共识内容
肺功能临界状态或低肺功能定义: ★ 第 1 秒用力呼气容积（FEV1） <1.0 L和一秒率（FEV1%）： 50%～60%； ★ 或年龄>75岁和一氧化碳弥散量（DLCO） 50% ～ 60%
肺功能临界患者术后并发症发生率更高
一项研究纳入1999-2011年间行肺叶切除术的非小细胞肺癌患者共1259例，评价不同肺功能分级患者围 手术期并发症发生率及生存率。结果显示，肺功能临界患者术后并发症如肺炎的发生率显著高于非肺功 能临界患者。
中国专家共识形成过程
2016/1/16 · 哈尔滨 第二次专家会议
2016年5月22日 · 深圳 定稿评审会
2015/11/28 · 北京 项目启动会
2016/4/29 · 广州 初稿评审会
为进一步规范并促进多学科模式下的气道管理理念在国内临床实践中的应用，由中华国际医学交流基金会发起专项基金项目， 多学科围手术期气道管理项目专家组经过数次讨论和审议，结合文献及气道管理在国内外开展的实际情况，对2012年共识进 行了升级更新。 2016年7月，《多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）》正式发表于《中国胸心血管外科临床杂志》
P＜0.001
• 哮喘患者围术期支气管痉挛发 生率在0.8%-23%之间
发生率（%）
20% 15.4% 15% 10% 5.4% 5% 0%
肺不张 长时间氧疗 肺炎
16.7%
11.5% 8.4% 3.0% 4.2%
• 是非哮喘患者的 6 倍 (0.81%
vs. 0.16%)
长时间 机械通气
一项回顾性研究，共纳入244例因非小细胞肺癌行肺切除术患 者的研究显示，其肺不张、肺炎及长时间氧疗和机械通气发生 率显著增加，可能是影响该组患者长期预后的原因。 多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）
围手术期气道管理需要多学科共同协作
围手术期气道管理
术前
外科 患者
风险评估 药物治疗 戒烟/锻炼 纠正营养 物理治疗 ……
术中
麻醉操作 手术操作 体液平衡 ……
术后
麻醉复苏 辅助通气 疼痛管理 术后护理 ……
快速康复 减少肺部并发症 减少麻醉不良事件 ……
多学科 协作
外科
呼吸科
麻醉科
护理人员
康复科
ICU
3～4 ＋＋ 3～4 ＜0.8 L ＜1.5 L， ＜30%预计值 ＜50% 未改善 ≤1层 运动中下降＞4% ＜10 ml/（min•kg） ＜60%预计值 ＜45 ＞50 ＜30%预期值
多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）
防治措施——术前宣教
医护人员应在术前通过集体或个体化宣 教手术方法及围手术期注意事项