医院感染风险管理

风险评估——风险分析
增进对风险的理解，提供更详细的信息支持 发生锐器伤
人群：手术医生？急诊护士？实习生？ 手术中徒手传递锐器 锐器盒过低，丢弃锐器进锐器盒时看不见
回套针帽
没有接受过培训
风险评估——风险分析
风险控制措施评估，现有控制措施是什么？ 风险后果分析，轻微？严重？
严重程度如何确定？如何表述？
医疗风险管理
指医院有组织、有系统地消除或减少医疗风险的危害和经
济损失。它是通过对医疗风险的分析，寻求医疗风险防范 措施，尽可能地减少医疗风险的发生
1999年美国医学研究所 《犯错人皆难免，构建更安全的医疗卫生系统》 每年有4.4万到9.8万人死于可预防的医疗差错 > 工伤、交通事故 和艾滋病，损失高达290亿美元
头脑风暴法
激励一群知识渊博的人畅所欲言，以发现潜在的失效模式及 相关危害、风险、决策准则或应对办法
召集一个熟悉被评估的组织、系统、过程或应用的专家团队 引导，不要对任何观点加以批评
A
优点
B
缺点
激发想象力，有助于发现新的 风险和全新的解决方案 各部门参与，全面沟通 速度快
参与者缺乏必要的技术及知识， 无法给出有效的建议 较难保证过程及结果的全面性 可能某些重要观点的人保持沉默
可能性，那么就认为该事件存在着风险
风险VS安全
安全与风险是事物密不可分的属性和范畴 代表跷跷板的两端 要想安全必须控制风险 这是我们讨论的前提
什么是医疗风险？
医疗风险
理解为存在于整个诊疗过程中的可能会导致损失和 伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件
医疗事故、医疗差错、医疗意外、并发症、
感染、医疗纠纷……
医疗风险管理
指医院有组织、有系统地消除或减少医疗风险的危害和经济损失 它是通过对医疗风险的分析，寻求医疗风险防范措施 尽可能的减少医疗风险的发生
感染防控工作方向探索
深入了解临床就诊过程、诊治过程感染风险，将感染防 控融合在医疗、护理、服务全过程中 结合DRGs-PPS(按疾病诊断相关分组预付费制)，将感 染防控深入到单病种管理与临床路径中 通过科学化、规范化、信息化管理，将循证的防控措施 真正落实到临床一线工作中，最大限度降低感染发生率
医院感染引起的 医疗纠纷案例
后患儿情况基本好转，确诊为化脓性脑膜炎 但是因为转上级医院治疗花去的费用找到该医院要求复 印病历，医生觉得复印病历属正常程序，给予复印，导 致患儿家属状告医院，说是医院造成的院内交叉感染要 求赔偿所有的医疗费用
什么是风险管理
风险管理
《联邦政府的风险评价管理》 定义为：对经济损失的风险予以发现、评价，并寻求其对策的 管理科学 GB/T23696-2009 定义为：指导和控制某一组织与风险相关问题的协调活动 包括风险评估，风险处理，风险承受，风险沟通
ICU导管相 关感染的 目标监测
全院耐药 菌的监测
医院感染散 发病例的报 告及监控
各项监测后 均及时反馈 和干预
医院感染 暴发的调 查、处理
环境卫生 学的轮转 监测
风险评估
随着医疗技术的发展和诊疗新技术、新方法的应用，人们
对医疗质量的期望值逐渐提高，医疗行业的风险值也随之 升高
要降低医院感染重点环节、重点人群与高危因素风险，就 必须针对性制定预防与控制计划，采取及时评估、 分析、风险评价
基于证据，如检查表法，对历史数据的评审 系统性的团队方法 归纳推理技术，如危险与可操作性分析方法
基于证据
日常督导检查中发现的常见问题
手卫生不规范，60%医生不会 多数科室存在回套针头的现象
医院感染监测
呼吸机相关肺炎，30例/千插管日
中心静脉导管相关血流感染，18例/千导管日 ICU的感染率明显高于其他科室，19.5% VS 4.6% 脑外科的感染率明显高于其他外科性科室，11.4%
医院感染风险的重要环节 评估与控制
风险？
投资有风险 走路有风险 开车有风险 旅游有风险 住院有风险
买股票——大涨？大跌？ 投资楼市——开发商携款出逃？ 被撞？被人砍？被楼上的花瓶砸伤？ 被撞？撞别人？撞到树？
被宰？被强制购物？遇到地震？
开刀切错位置？跌倒？感染？
什么是风险？
风险：
一种定义强调了风险表现为不确定性 另一种定义强调了风险表现为损失的不确定性 从广义上讲，只要某一事件的发生存在着两种或两种以上的
监 督 和 检 查
风险应对
感染防控计划
相关部门 统计资料 风险评估 头脑风暴
风险优先数= 风险严重度X 发生频率（可能性） 风险优先数越高越需要立即采取行动
确立标准
检查整改
制定措施
监测目标
医院目前最紧要的 院感控制工作
美国医院 拯救十万生命行动
始于2004年12月14日
目的是
改善操作规程，在2006年前避免100000住院病人不必要的死亡
由Grumman 美国NASA成 美国军方开始 出版“潜在失 JCAHO正式 飞机公司首先 功将FMEA用 使用该技术 将FMEA的观 于太空研究计 效模式与效应 将FMEA介绍 分析参考手 给医疗产业，
念用于飞机操 划
控的失效分析
册”，将
用于改善及降
FMEA推广为 低医疗风险的 制造业中最具 发生 效力、管理执 行过程可靠度 与风险评价的 工具之一
D=Likelihood of Detection可探测度 RPN应依次排列进行改善 改善后应重新评估
优先次序
RPN越高，越需要立即行动
当严重度指标为9-10，不论RPN值是多少 都必须立即采取行动
当改善行动实施后，须重新计算新的RPN 持续改善行动直至所有失效模式的RPN都可接受为止
FMEA过程顺序
消毒、灭菌措施不当导致感染暴发时有发生
社区起源而在医院传播的感染需要持续警惕和重视
医务人员职业暴露引起的医院感染问题突出
感染暴发的威胁不断
宿州眼球事件 2009年广东汕头市潮阳区谷饶镇 华侨医院18名孕妇剖腹产遭非结核性分枝 杆菌感染伤口久治不愈 2010年贵州德江县人民医院14名孕妇剖腹产后伤口久治不愈 太原、安徽、无锡、大理出现血透染丙肝事件 反思：究竟感染源是什么？
风险的可能性分析：高概率？低概率？
历史数据，故障树或事件树
筛出重要的风险 不确定性及敏感性
手卫生依从性低
原因：意识差？不会做？不知道？没有用品？ 可能引起什么后果：暴发？MDRO传播？感染率高？ 如何提高？系统改变？培训教育？扣钱？
呼吸机相关肺炎发病率高
原因：床头不抬高？没有正确的口腔护理？ 发生频率：每周1例？每天1例？ 会引起死亡吗？ 已采取控制措施了吗？更换螺纹管？ 还能采取哪些措施降低其发病率？
传播途径？
医院感染引起的医疗纠纷
医院感染引起的 医疗纠纷案例
患儿男，16天，新生儿高胆红素血症 第三天患儿出现发热，体温高达38.9℃，出现感染性休克 症状，这天的病例有“考虑患儿院内交叉感染”记录。送 血培养
后反复发热，（PCT:50ng/ml ，血培养结果为无菌生长） 提示严重脓毒败血症，警惕化脓性脑膜炎的出现。建议转 上级医院进一步治疗，家属同意转院治疗
失效模式分析
确定和区分高危行为 每年至少选出一种高危行为
确定潜在的“失效模式”及其影响
重新设计流程已将这种模式的危险降至最低
测试、实施并评价重新设计的流程
FMEA的目的
防患于未然
设计保护屏障
降低损害
确定危险优先数（RPN）
RPN=S╳O╳D
S=Severity严重度
O=Likelihood of Occurrence频度（发生率）
风险：
某 一 事 件 发 生 的 概 率 和 其 后 果 的 组 合 事件 概率 后果
特定 情况
某一事件 发生的
某一事件 的结果
的发生
可能程度
医院感染的风险
发生医院感染？ 患者？医生？护士？家属？ 发生的概率是多少？ 后果？
延长住院日？ 增加住院费用？ 病死率？致残率？
医院感染风险
医院感染总体发病率已经下降（8.6% vs 5%）
责 任 目 标 完 成 采 日 取 期 的 措 施
措施结果
S
O
D
R P N
能做什么？ 设计更改？ 过程控制？ 特殊控制？ 标准、程序或指南更改？
研究步骤
选择主题 A B 组建团队 制定流程 C D 危害分析 拟定行动 E
根本原因分析（RCA）
适用于：风险分析和风险评价
目的：避免重大损失再次发生 结构化分析
让数据说话
明确监测实施的负责部门 根据风险评估结果，设定监测目标 运用可及的“科学性”、“循证”手段进行监测
如何使这些监测手段与医院质量监控和患者安全总体计划相符 如何完成监测；
监测的频率；
数据收集的科学性、真实性
及时统计、分析、反馈
风险管理过程
风险环境信息 沟 通 和 记 录
风险评估
风险识别 风险分析 风险评价
相 关 问 题
明确目标
内部参数
预防和控制感染？ 降低多少的感染？ 零宽容？
已有的历史数据？
市级数据？ 省级数据？ 全国数据？
外部参数
相 关 问 题
范围
风险准则 确定风险评估程序
所有部位？ 所有科室？ 重点部位？
评价风险重要程度的标准
风险评估—风险识别
发现、列举和描述风险要素的过程 确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况 应对风险源、风险事件及其原因和潜在后果进行识别 认识到人的因素和组织因素的重要性 方法：
子 潜 潜 严 级 潜 频 现行措 探 R 建 系 在 在 重 别 在 度 施 测 P 议 统 失 失 程 失 度 N 措 效 效 度 效 施 模 后 起 频率？ 功 式 果 预 控 因 有多糟？ 能 防 制 要 后果是？ 该方法在 会是什么问题？ 求
无功能？ 功能降级? 功能间歇？ 功能 非预期功能？ 要求 是什 么？ 起因 是？ 探测时有 多好？ 怎样预防和 控制？
风险管理的范围和有关风险准则
感控人员工作职责
负责制定相 关制定，并 监督落实 重点科室 重点部门 的管理 消毒隔离 无菌技术 手卫生的 管理 医疗废物的 管理，环境 及流程改造 职业防护 传染病疫情 的防控及 管理 员工感控 知识的教 育、培训
管理职责
感染预防控制
感染监测
பைடு நூலகம்
外科手术 切口、围 术期用药 监测
风险评估——风险评价
比较风险分析结果与风险准则，确定风险等级 对未来行动进行决策
某个风险是否需要应对，干预？ 应对的优先次序，VAP？SSI？ 是否应开展某项应对活动，培训？
根据风险的大小决定-----该采取哪种途径
发现新识别的风险，制定新的风险准则
耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌出现？
风险可分为：不可接受区域，中间区域，广泛可接受区域
适用于风险识别、风险分析和风险评价 是一种预应式风险管理方法 是一种流程的管理方法 从元件的故障开始逐级分析其原因、影响及应采取的应对措施 可以描述为一组系统化的活动
认可并评价产品/过程中的潜在失效及其后果 确定减少或消除潜在失效发生机会的措施 将全部过程形成文件
FMEA的发展
1950年 1963年 70年代 1993年 2002年
感染防控工作不仅具有社会效益，也将有极大地经济效益
危险性评价
是JCI对一个院感项目的基本要求，所以每年至少做一次
风险管理过程
风险环境信息 沟 通 和 记 录
风险评估
风险识别 风险分析 风险评价
监 督 和 检 查
风险应对
明确环境信息
通过明确环境信息，组织可明确其风险管理的目标 确定于组织相关的内部和外部参数，并设定
5-why法， 剥离原因层、 次原因层
鱼骨图 故障树 帕累托分析
根原因图
RCA和FMEA比较
RCA RCA RCA FMEA FMEA
皆为非统计性方法
主要目的均是为了减少病人伤害
均包括找出造成危害的情况 事后反应型 焦点在已发生的事件 易有事后分析偏差 害怕，排拒 问“为什么” 前瞻性 焦点在整个流程 偏差小 开放性 问“若这样做，会怎样”
如何开展 医院感染的风险管理？
发起创议的医院超过2000所
预防三种主要的医院感染
-SSI
-VAP
-CA-BSI
督导和检查
定期进行
有关风险的假定仍然有效
风险评估所依据的假定，包括内外环境，仍然有效
正在实现预期的结果
风险评估的结果是否符合实际经验
风险评估技术被正确使用 风险应对是有效的（措施的有效性）
失效模式和效应分析 （FMEA）
侵袭性操作相关感染增加 （如呼吸机相关肺炎VAP、导管相关性血流感染CRBSI、透析相关感染）
手术相关感染增加 （手术部位感染、术后肺炎） 多重耐药菌引起医院感染增加显著，危害还在不断加重 （如MRSA、ESBLs、PDR-AB/PA、CRE） 机会感染增加（曲霉、CMV、肺泡子菌等引起）
血源性感染隐患依然存在（HBV、HCV、HIV)