严重肺部感染诊疗 ppt课件

严重肺部感染诊疗
➢ 健康人：45～70%睡眠时口咽分泌物微量吸入 ➢ MV若伴有意识障碍、术后状态、鼻饲可高达90% ➢ 气管导管不能预防，并削弱咽下反射及上气道过滤防御机能 ➢ 高容低压气囊，可减少黏膜损伤和误吸率，但存在隐性渗漏 ➢ 声门下腔隙容量：气管切开5～15ml；经鼻气管插管2～6ml；
肺炎病原菌的分布频率（N＝4543）
G+球菌％ 金葡菌 MRSA占全部金葡菌 链球菌（不分群） 肺链
G-菌％ 假单胞菌 流感杆菌 克雷伯菌属 大肠埃希菌
CAP(N=2221) HCAP(N=988) HAP(N=835) VAP(N=499)
25.5 34.8 13.4 16.6
46.7 56.8 7.8 5.5
40%
30%
31.8%
20%
20.7%
N=62
阳性率(%)
10%
N=126
0% 肺炎支原体
10.3% N=63
9.2% N=56
6.6% N=40
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体
混合感染
自2003-2004 我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测 刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.
ห้องสมุดไป่ตู้
HAP VAP
Luna, 1997 Rello, 1997 Kollef, 1998
16.2% 24.7% 38%
15.6% 37%
33.3%
60.8%
起始适当治疗 91% 起始不适当治疗
Ibrahim, 2000*** Harbarth, 2003***
Valles, 2003***
28.4%
24% 39%
严重肺部感染诊疗
肺炎链球菌 肺炎衣原体
病毒 肺炎支原体 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌 革兰阴性肠肝菌等 鹦鹉热衣原体 伯氏考克斯体 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌
其它
0
10个欧洲国家 26个前瞻性研究 5961例CAP住院患者
5
10
15
20
25
30 发病率(%)
Mark Woodhead, CAP Guidelines-An International Comparison, Chest 1998; 113:183s-187s
47.1 48.6 13.9 3.1
42.5 34.4 7.0 5.8
17.1 16.1 9.5 4.8
25.3 5.8 7.6 5.2
18.4 5.6 7.1 4.7
21.2 12.2 8.4 6.4
Chest 2005; 128:3854
严重肺部感染诊疗
2003.12-2004.11我国社区获得性肺炎患者的病原体检测结果1
重症肺炎病死率相关的独立危险因素
严重肺部感染诊疗
变量
相对危险度
p值
严重基础疾病 休克 菌血症
无效初始治疗
3.09 2.85 2.63 4.71
0.0007 0.016 0.019 0.0001
Leroy O. Intensive Care Med 1995; 21:24-31
严重肺部感染诊疗
Alvarez-Lerma, 1996**
31%
61.9% 63%
死亡率 0% 20% 40% 60% 80% 100%
*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率．**包括HAP患者．***血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.
严重肺部感染诊疗
➢ 铜绿假单胞菌 ➢ 肠杆菌属 ➢ 肺炎克雷伯菌 ➢ 不动杆菌属 ➢ 金黄色葡萄球菌 ➢ 嗜麦芽窄食假单胞菌
严重肺部感染诊疗
35
早发 (<5d)
30
晚发 ( 5-30d)
25
• 呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，反流进入湿化器
储水罐或直接流入下呼吸道
严重肺部感染诊疗
➢ 意识障碍 ➢ 呼吸频率 >30 次/分 ➢ PaO2 < 60mmHg、PaO2/FiO2 < 300，需行机械通气 ➢ 血压 < 90/60 mmHg ➢ 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50% ➢ 尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析
定植菌，菌量108～1010cfu/ml，是VAP的细菌储存库
严重肺部感染诊疗
• 呼吸机回路管道：细菌定植来自呼吸道定植菌的逆行扩散 • 频繁的更换管道（24-48h）增加污染机会 • 合理管道更换：7天一次为宜 • 病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、串联雾化器和吸
痰管等：消毒不严格，通过气溶胶吸入或直接进入并定植 于下呼吸道
合并慢性疾病、大手术等)、院内感染增加 ➢ 病原学诊断困难 ➢ 抗生素不合理使用致细菌耐药性增加 ➢ 人口贫困化
严重肺部感染诊疗
社区获得性肺炎 ➢社区内接触传播 ➢入院前或入院后48h内 ➢通常容易治疗/可门诊治疗 ➢可以合并其它疾病 ➢住院患者的大部分
医院获得性肺炎 ➢入院后48h以上/在护理机构 ➢宿主防御系统功能低下 ➢对致病菌暴露机会增加 ➢较社区获得性肺炎更难治 ➢更容易对抗生素耐药
严重肺部感染诊疗
呼吸重症监护室 李 琦
严重肺部感染诊疗
严重肺部感染诊疗
终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症
严重肺部感染诊疗
➢ 肺部感染是临床最常见的感染性疾病 ➢ 呼吸道感染的发病率和病死率居高不下
➢ 肺炎居死亡最常见原因的第6 位 ➢ 占各种医院感染死亡原因的首位
严重肺部感染诊疗
➢ 病原体变迁 ➢ 易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、
*社区获得性感染可通过社区内(医院以外的环境)接触获得 医院获得性感染(院内感染)是指医院内获得的感染，常由医院环境中生存的、已知的特定致病菌所致
严重肺部感染诊疗 •宿主防御功能降低时，细菌通过直接扩散、血源性播散
进入，引起肺炎。
细菌进入呼吸道的过程
• 直接扩散：例如咽喉部的正常菌群可直接扩散至肺部，肺炎链球菌可通过此方式引起肺炎 • 血源性播散：例如皮肤正常菌群可通过静脉导管进入血循环，表葡菌可通过此方式引发全身感染