协和肾病综合征

继发性NS病因(6)
其他因素
• 移植肾慢性排异 • 镰状细胞贫血 • 栓塞性血小板减少性紫癜(TTP) • 溶血性尿毒症综合征(HUS)
原发性肾病综合征的病理学表现
病理学类型
MCNS(Minimal Change Nephrotic Syndrome) FSGS(Focal and Segmental Glomerulosclerosis) MN(Membranous Nephropathy) MPGN(Membranoproliferative Glomerulonephritis) MePGN(Mesangial Proliferative Glomerulonephritis) IgA nephropathy
相对发生率
NS可见于各种类型的原发性肾小球疾病
不同作者报告的统计学资料各异
原因：
• 活检病例选择标准的差异 • 地区及人种因素的影响
与国外资料比较，我国的主要不同点
• 系膜增殖性肾炎的比例较高，为20－37.7％ • 肾病综合征中IgA肾病的相对发生率较高，为6－8.3%。
引起NS的原发性肾小球疾病的病理类型（％）
• 由于GBM失去带阴电荷的分子，如糖蛋白， 从而 使GBM失去阴电荷其原因有分解增加，合成减少。
• 带阳电荷的分子中了阴电荷。 •
尿蛋白选择性程度
尿IgG/血IgG • SPI＝
尿白蛋白/血白蛋白 ≤0.178%，对激素敏感
• Cγ/Cα=尿γ/α×α/γ ≤0.3选择性程度高
• 选择性程度与病情严重程度及对激素反应有关。 • 治疗会使SPI升高，故应在治疗开始前测定。
径为限
– 小于14A的，如GS、尿素可不受限制，自由滤过； – 20A者可滤过，但受限。如人血白蛋白分子半径35A，分子量6.9万
即属此类； – 42A者则完全不能滤过。
• 电荷选择性屏障：
• 滤过膜各层均具有阴电荷
– 上皮细胞、内皮细胞表面的蛋白(Polyseitic Sialopeetein) – 基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样物(Neparan sulfate )
低蛋白血症
低蛋白血症是诊断肾病综合征的 主要指标
• 总蛋白<6g/dl，白蛋白<3g/dl
低蛋白血症的机制
• GBM滤过、尿中丢失 • 肾小管的分解 • 肠道丢失
肾病综合征时血浆蛋白浓度变化
下降
白蛋白 免疫球蛋白G 旁路补体激活B因子 转铁蛋白 锌结合球蛋白 甲状腺素结合球蛋白 VitD结合球蛋白 脂蛋白脂酶 高密度脂蛋白 Ⅸ因子 Ⅺ因子 抗凝血酶Ⅲ 前列球素刺激因子 α1抗胰蛋白酶 C反应蛋白
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(成人)
MCNS
14
FsGN
16
MepGN
20
FSGS
18
MN
8
MPGN
14
AGN
10
IgAN
6
SGN 不能分类
Cre.GN
南京 (成人) 6.5 37.7 15.4
8.9
国外 (成人) 21
2 8 32.0 5 30
1 1
上海 (成人) 26.4
2.8 31.9 6.9 20.8 5.6 1.4 2.4 1.4
NS的临床分类
原发性NS：
• 肾小球疾病
NS
继发性NS：
• 全身性（或系统性）疾病 肾小球损害 NS
NS病因分类(1)
原发性肾病综合征
• 原发性肾小球肾病 • 急性肾小球肾炎 • 慢性肾小球肾炎 • 急进性肾小球肾炎
NS病因分类(2)
继发性肾病综合征
• 免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成) • 不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病 • 暂时性机械因素 • 重金属中毒：金、铋、汞、锂 • 药物 • 遗传性疾病 • 其他因素
• 可阻止带阴电荷的血浆成份滤过。
肾病综合征时： 因各种原因可引起局部或整体的上述两种 屏障作用减弱或消失，从而使大量的血浆 成份从尿中丢失，引起显著的蛋白尿。
NS发生蛋白尿的机理
• 失去大小选择性屏障
• 理论上GBM滤过孔孔径加大，长度缩短， 每单位GBM面积上孔密度增加。
• 以上两项均有。
• 失去电荷选择性屏障
肾病综合征的病因
因外源性或内源性因素启动的免疫学过程引起 肾小球损害，这些因素可以只是激活免疫过程， 也可以在整个肾小球损害过程中持续存在。
由生物化学缺陷所致，如先天性遗传性因素引 起的蛋白质、脂质、碳水化合物代谢异常，以 及对外源性有害物质的反应等。
因血液动力学因素破坏了肾小球毛细血管完整性。
继发性NS病因(1)
免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成)
• 狼疮性肾炎 • 过敏性紫癜性肾炎 • 多发性结节性动脉周围炎 • 原发性混合性冷球蛋白血症 • 混合性结缔组织病
继发性NS病因(1)
• 干燥综合征 • 炎症性肠病（溃疡性结肠炎，克隆氏病）
• 结节病 • Goodpasture综合征 • 新生物
广州 (成人) 25.9
32.1 6.2 11.1 4.9
11.1
6.2
肾病综合征的病理生理
蛋白尿 低蛋白血症 水肿 高脂血症与脂尿
蛋白尿
原因： 肾小球滤过膜通透性改变
生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制：
• 分子大小选择性屏障：
• 可阻止大分子血浆成份滤过 • 分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关，以有效分子半
定义 肾病综合征的病因 原发性肾病综合征的病理学表现 肾病综合征的病理生理 肾病综合征的临床表现与常见合并症 肾病综合征的治疗 肾病综合征的预后影响因素
肾病综合征的定义
肾病综合征(Nephrotic Syndrome,NS)：
是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病 所致的临床综合征。特征性的临床表现是 大量蛋白尿(3.5克/24小时/1.73米2)、低血 浆白蛋白(Alb <30克/升)、程度不等的水肿， 常伴高脂血症。
继发性NS病因(4)
药物
• 青霉胺
非激素类消炎镇痛药
• 巯甲丙脯酸
利福平
• 氯磺丙脲
甲苯乙基内酰脲
• 三甲恶唑烷二酮(抗惊厥剂)
• 干扰素
造影剂
• 海洛因
华法令
继发性NS病因(5)
遗传性疾病
• Alport’s氏征 • Fabry氏病 • 指甲－膑骨综合征 • 先天性骨病综合征（芬兰型） • 家族性肾病综合征
继发性NS病因(2)
不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病
• 糖尿病性肾小球硬化 • 肾淀粉样变(原发性、继发性及多发性骨髓瘤) • 新生物 • 妊娠相关性(子痫、先兆子痫) • 急进性高血压
继发性NS病因(3)
暂时性机械因素
• 缩窄性心包炎 • 肾静脉血栓形成 • 充血性心力衰竭
重金属中毒：金、铋、汞、锂。