儿科病历书写

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6. 家族史： 1) 家族成员尤其是直系亲属及密切接触 者的健康情况。 2) 有无家族性及遗传性疾病。 3) 父母是否近亲结婚，同胞健康情况 （死亡者问清死因及死亡年龄）。 4) 家庭经济情况、居住环境。
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三、体格检查：
1、小儿体格检查的特点： 1)设法取得患儿的合作。 2)检查时的体位可因年龄大小而不同。 3)检查时用具和手要温暖，手法轻柔， 动作快。
1、 一般纪录： 姓名： 性别： 年龄：（实足年龄， 新生儿注明天数） 民族： 籍贯：
现住址： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者及 可靠性： 家长姓名：
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2、主诉：就诊的主要症状及发病时间。 3 、现病史：是病史中最重要的部分。记录要 全面、主次分明，重点突出，文字简洁，按照 时间的顺序，由远及近，与主诉相一致，依次 记录下列内容： 1 ）起病情况：发病时间、地点 , 起病缓急及 可能的病因、诱因。 2 ）主要症状特点及演变情况：包括主要症状 出现的部位、性质、持续时间、程度。了解这 些特点对判断患病所在的系统或器官以及病变 的范围和性质很有帮助。
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儿科病史要注意以下特点：
A. 起病时间往往不易问准确，尤其是起病缓慢，症状 不明显的，不易被家长发现，而不能明确发病时间， 需注意追问。 B. 小儿常见的症状往往成组出现。一个系统的疾病可 有几个系统症状，询问时应要分清主次，根据主诉先 问清一个系统症状，再问其它有关症状。
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2、询问病史尽量详细，尽量由家长主动 诉说。 3、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩 经过。 体力与智力发育情况、喂养 史、急性传染病史、家庭成员健康情 况。
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4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学 会“窃查窃听”，边逗、边问、边查体、 边观察病人，注意分散患儿注意力。 5、病情危重时可重点询问病史，边查体边 询问，首先对症抢救，待病情稳定后再 详细询问，不可为完成病历而失去抢救 机会。
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3) 生长发育史：包括体格发育、智能发育、 语言发育。 4) 预防接种史：预防接种种类、时间、次数、 效果。
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5、 既往史： 1) 既往健康状况、患过哪些主要疾病 （各系统尤其是心脑肝肾疾病）、有无 与本次疾病相同或类似的疾病。 2) 急性传染病史、地方病、传染病接触史。 3) 外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过 敏史（何时对何种药过敏、具体反应）。
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6、检查顺序要灵活，对小儿刺激性大的检查要后查，如口腔、 咽、耳部。 7、小儿生理常数随年龄而有变化，故不能用成人的生理常数 来分析。 8、注意保护性医疗原则：检查时动作要轻柔、迅速，手、器 械要温暖，暴露范围不要太大，暴露时间不要太长，尽量当 着患儿不谈病情。
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二、普通病历书写格式及内容要求
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4、淋巴结： 检查全身浅表淋巴结有无肿大，注意其部位、数目、大 小、质地、活动度、有无粘连、压痛。 正常小儿在颈、腋窝、腹股沟等处可触及单个、质软淋 巴结、不超过黄豆大小、活动、无粘连、无压痛。
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3）血压：一般7岁以上应测血压。 收缩压（mmHg）＝ 80+(年龄×2) 舒张压（mmHg）＝ 收缩压×2/3
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2、一般状态：发育、营养状况、体位、直立 或行走时姿势、面部表情、皮 肤色泽、对周围环境的反应， 眼神是否灵活、活动能力、语音。 3、皮肤及皮下组织： 望诊：尽可能在明亮的自然光线下望诊，观 察皮肤粘膜有无苍白、黄染、 紫绀、 瘀点、皮疹、脱屑、色素沉着。 触诊：皮肤弹性、皮下脂肪的厚度及充实度。
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4)检查用具适合小儿的小听诊器，小压 舌板、测血压的袖带宽度为上臂长度 的1/2～2/3。 检查用具随时拿走，以防小儿玩耍时误 伤自己。 5) 注意隔离操作。
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各项检查方法：
一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、体重、 身(高)长、头围、胸围。 1) 体温的测量：口表、腋表、肛表。 正常小儿体温 腋表：36-37℃ 肛表：36.5-37.5℃ 2) 脉搏、呼吸：在小儿安静时测量，小儿年龄 愈小，呼吸脉搏愈快。
4、个人史：
1)出生史：包括胎次、孕月、产次、顺产 或剖 腹产、接生方法、出生体重、有无生后窒息史、窒息程度、 Apgar 评分情况，母孕期健康情况。新生儿可记录于现病史中。 2)喂养史：尤其对有营养缺乏病或消化功能紊乱者应详细询问。 包括何种喂养（母乳、 人工、混合），何时添 加辅食及辅食添加方法，断奶时间，年长儿是否偏食、异食癖。
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一、采取儿科病历的特点： 1、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年 长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时 间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住 院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往 由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼 ，语言温和，取得患儿合作、信任，才能 取得满意病史，并注意去伪存真。
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各年龄小儿呼吸、脉搏次数
年龄 新生儿 ＜1岁 2-3岁 4-7岁 8-14岁 呼吸 40-45 30-40 25-30 20-25 18-20 脉搏 120-140 110-130 100-120 80-100 70-90 呼吸：脉搏 1：3 1：3-4 1：3-4 1：4 1：4
注意：夜间安静睡眠时呼吸、脉搏稍慢。
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3) 伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症 状的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于 判断疾病发生的部位、性质，而且是鉴别诊断的 依据。 4) 疾病的发展变化情况：包括疾病过程中主要症 状的变化和新症状的出现，检查结果及是否经过 治疗，按时间顺序写出，并注明药名、剂量、方 法、治疗的效果及有无不良反应。 5）自发病以来总情况：包括饮食、食欲、精神状 态、睡眠、大小便。