中医四诊概要

中医四诊概要
太原肛肠医院门诊部副主任医师杨乃栋
2010-1-20
《内经》曰：“望而知之，谓之神；问而知之，谓之功；闻而知之，谓之圣；切而知之，谓之巧。

”中医诊法（四诊）是中医获取人体信息，认识疾病的路径，是每个中医工作者的基本功。

俗话讲:“上有蒲田之草，下有涓涓细流。

”中医在“司外揣内”推断思维的基础上，构造了别阴阳，辩脏腑，论虚实，定治则的独特理论体系。

这种无损伤，无痛苦的诊察方法，在辩证求因及审因论治中起重要的作用。

尽管当今科技发展日新月异，临证时望形色、观舌苔、切脉、按腹等检查手段仍是中医工作者诊断疾病行之有效的方法。

第一章望诊
望诊一般分为①全身望诊,②局部望诊,③望排出物,④望小儿指纹。

第一节望神
一、望神的医理和意义
通过望神来观察人体生命活动的整体表现，分析判断病情的一种方法。

所谓“神”一般有多种含义：一是指精神意识，二是思维活动，三是面色眼神，四是形体动态，五是语言呼吸。

可以说神是对人体生命的高度概括。

关于神的产生及其与人体精气和脏腑功能的关系，在《内经》中有很多论述。

认为神的产生既赖于先天之精，又赖于后天水谷精微的滋
养。

只有当后天之精充足，由精所生化的气血津液充盛，脏腑组织功能正常，人才能表现的有神。

由此可见，神与精、气的关系非常密切，三者盛则同盛，三者衰则同衰。

精气充足则体健神旺，抗病能力增强，即使有病也多属轻病（亚健康状态），一般预后好。

如果精气亏虚，则体弱神衰，抗病能力弱，有病则重，一般预后较差。

所以观察病人神的旺衰，可以了解其精气的盛衰。

判断病情的轻重和预后，正如《内经》所云：“得神者昌，失神则亡。

”
古人讲;“人有三宝：精、气、神，天有三宝：日、月、星，地有三宝：水、火、土。

”
二、望神的主要内容：
A、望二目
因两目通于脑，目的活动直接受心神的支配，故眼神是心神的外在表现。

正如《灵枢.大惑论》曰：“五脏六腑之精气皆上注于目而谓之精。

”目的视觉功能可反应脏腑精气盛衰，故望神重点是观察两目。

一般而言：凡两目黑白分明，精彩内含，神光充沛，运动灵活，有眵有泪，视物清晰者为有神，为脏腑精气充足。

凡两目晦暗呆滞，失去精彩，运动不灵，无眵无泪，视物模糊，或浮光外露者为无神，是脏腑精神虚衰。

B、望神情：
指人的精神意识和面部表情，是心神和脏腑精气盛衰的外部表现。

如果心神功能正常，则人的神志清晰，反之神志昏蒙，表情淡漠，多属心神已衰，即病情加重。

C、望气色
皮肤和体表组织的色泽荣润或枯槁，是脏腑气血盛衰的重要表现。

《医门法律》曰：“色者，神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰”。

D、望体态
指人的形体动态。

形体丰满还是瘦削，动作自如还是艰难。

也是反应机体功能强弱的主要标志。

三、神气的判断
神的表现，按神的旺衰和病情的轻重，一般分为：得神，少神，失神，假神四种类型
A、得神
又称“有神”，其临床表现为：神志清楚，两目精彩，呼吸平稳，语言清晰，表情丰富自然，面色荣润，动作自如，反应灵敏，提示正气充足，精气充盛，机体功能正常，为健康表现。

B、少神
又称“神气不足”，一般临床表现为：精神不振，两目乏神，面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，少气懒言，动作迟缓，提示正气不足，可见于体质虚弱者。

C、失神
又称“无神”，是精亏神衰重病的表现，一般临床表现：面色无华，两目晦暗，形体消瘦，神昏谵语，循衣摸床。

提示：人体正气大伤，精气亏虚，多见于慢性久病病人，属病重病危。

D、假神
是危重病人出现精神暂时“好转”的虚假表现。

其临床表现一般为
久病。

重病本已失神，突然神志清醒，目光转亮而浮光外露，此属病危，常为重病病人临终前的表现。

古人比作“回光返照”或“残灯复明”。

四、望神的注意事项：
1、非常重视诊察病人的第一印象，因为神的表现在患者无意之时流露最真切。

2、做到神形合一。

如体健则神旺，体弱则神衰。

3、抓住主要症状和体征。

4、注意假神和重病好转之间的区别。

第二节望色
望色又称“色诊”。

主要观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）的色泽变化来诊察病情的方法。

可按此了解脏腑的虚实，气血的盛衰，病性的寒热，病情的轻重和预后。

色诊具有悠久的历史，早在两千多年前《内经》中就有望色诊病的详细记载，如《素向.阴阳应像大论》中说：“善诊者，查色按脉，先别阴阳”。

一、望色诊病的原理
因心主血脉，其华在面，手足三阳经皆上行于头面部，特别是多气多血的足阳明胃经分布于面部。

故面部的血脉丰盛，为脏腑气血之所荣。

一般病色可分为：黄、白、赤、青、黑五种，分别见于不同脏腑和不同性质的疾病，其具体表现和主病如下：
（一）、白色：
白色与肺和大肠有密切的关系，主虚证，主寒证，主脱血。

若阳气暴脱，暴吐暴下，皆可致面色发白。

1、面色淡白无华，口唇、爪甲均无血色，称为淡白色，为营
血不良之征兆。

2、面色白而浮虚，多由阳气不足，水湿泛滥所致。

多为无血
之征兆。

3、面色白中带青，称为“苍白”，多为外感寒邪，经脉拘急所
致。

（二）、黄色
黄色与脾脏有密切的关系，主虚证，主湿证，多因脾失健运，气血不充或感受疫毒所致。

1、面色淡黄，亦称为“萎黄”，多因脾胃虚弱，失血，虫症，
小儿疳积等致营血不能上荣所致。

2、面色黄虚浮，称为“黄胖”，多因脾气虚弱，湿邪内阻所致。

3、面目皮肤一身尽黄，称为“黄疸”，色黄而晦暗者，称为“阴
黄”。

色黄而鲜明者如同桔皮，称为“阳黄”。

（三）、红（赤）色
赤色与心脏有密切的关系，主热症，一般为阳热之症。

1、若见面红目赤，头痛头胀，烘热阵作，多见于肝阳上亢或
肝火上炎之人。

2、若见满面通红，目兼有高热烦躁汗出，多见于热性病热盛
期。

3、若见午后颧红，潮热盗汗，五心烦热，多属阴虚火旺之征
兆。

（四）、青色
青色和肝脏有密切的关系。

主寒，主痛，主气滞，主惊风等。

青色主要由于全身气血运行不畅，经脉瘀滞所致。

1、面色呈青紫色，甚至青灰色，可见于心阳暴脱，心血瘀阻
的心痛发作之时（心绞痛）。

2、面色口唇呈青紫色，可见于肺气闭塞，呼吸不利。

3、某些心脏病患者可致面色口唇呈持续性青紫征象。

（五）、黑色
黑色与肾、膀胱有密切的关系，主肾虚，主虚证，主痛证，主水饮和瘀血。

1、面色黑，肌肤甲错，多为瘀血日久所致。

2、面色黑而干焦，为肾精久耙之征兆。

3、面色如同烟熏，为足少阴肾经气绝之征兆。

第三节望形体
形体强弱要与外在表现，功能状态相结合进行综合判断。

1、体强，即体质强壮，表现为骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充
实，皮肤润泽。

同时精力充沛，食欲旺盛，说明体魄强壮，
内脏坚实，气血旺盛，抗病力强，有病易治，预后较好。

2、体弱，即体质衰弱。

表现为骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦
削，皮肤枯槁，同时精神不振，食少乏力，说明体质虚衰，
内脏脆弱，气血不足，抗病力弱，有病难治，预后较差。

至于望头面、望五官、望躯体、望二阴、望排出物、望小儿指纹等只能在临床实际中慢慢体会、了解、仔细分辨。

第四节 望 舌
舌与脏腑之间的关系
一、 望舌质
（一）、 颜色
正常舌质的颜色为淡红色，深浅适中，一般病理色可分为以下四种：
1、 淡白舌：主寒证，主虚证。

2、 红舌：主热证。

3、 青紫舌：主瘀血证，但有寒热之分。

（二）、舌形
细嫩：主寒证。

粗老：主实热证。

舌根 舌中 舌尖 肾 脾胃 舌
边
肝胆 心肺
瘦薄：气血不足。

胖大：脾肾阳虚。

裂纹：热盛津伤。

齿痕：阳气虚弱。

芒刺：热邪亢盛。

（三）、望舌形态
萎软：筋脉失养。

强硬：热入心包。

震颤：气血两虚，肝风内动。

歪斜：中风和中风征兆。

短缩：征候危重。

吐弄：心脾有热。

二、望舌苔
（一）、望苔色
白苔：主表证，主寒证。

黄苔：主里证，主热证。

灰苔：多主热证，亦主寒湿和虚寒证。

黑苔：多主热证，亦主寒湿和虚寒证。

（二）、望苔质
苔薄：疾病轻浅。

苔厚：外邪入里或内脏有积滞。

苔润：津液未伤。

苔燥：津伤。

苔腐腻：湿热或痰湿内盛。

花剥：胃阴不足。

附注：舌的生理功能：
一、辨别滋味；
二、协助吞咽；
三、辅助发音。

第二章闻诊
一般闻诊包括闻声音和嗅气味两个方面。

一、闻声音
一般声音洪亮，多言躁动：主实证，主热证。

一般语声重浊，主外感风寒或湿邪内困。

一般新病音哑，多属实证，
一般久病失音，多属虚证，
重病音哑，多属危证，为脏气将绝之兆。

谵语，一般指邪入心包或热扰神明，多属实证。

郑声：脏精衰竭，多属虚证。

二、闻呼吸
呼吸气微，属虚证、寒证，肺肾气虚。

呼吸气粗，属实证、热证，邪热犯肺。

三、闻体气
腐臭：多见瘟疫证或身有溃疡的疮疡。

汗臭：湿温、热痹而致。

闻腥味：多见于大失血病人。

四、闻口气
臭秽：胃热或口腔不清洁。

酸臭：伤食。

腥臭：多见于肺结核、肺脓疡。

第三章问诊
问诊是四诊的主要内容之一，通过问诊可详细了解疾病的主要症状，病史及有关病证的各种因素，中医传统的问诊内容有问寒热、问汗，问头身，问二便，问饮食，问胸腹，问睡眠，问精神状况，问妇人月经等。

R：一问寒热，二问汗
三问头身，四问便
五问饮食，六问胸
七聋八渴，俱当辩
九问旧病，十问因
妇人尤问经带产。

一、一般内容：
问诊的顺序先问患者一般情况，姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、工作单位、现住址，然后重点问主诉，即病人最痛苦的地方，或前来就诊的主要原因及发生的时间，注意判断和抓住疾病的主要矛盾，现病史、既往史、个人生活史、家族史也属一般问诊内容。

二、目前主要症状：
1、问寒热
恶寒发热（表证）
但寒不热（虚寒证，实寒证）
但热不寒(里热证)
寒热往来（半表半里证）
2、问汗
表实无汗(风寒束表，阳郁于内)
表虚有汗（外邪束表，营卫不调）
自汗(阳虚，卫表不和)
盗汗（阴虚，内热）
实热大汗（里热伤阴）
危证冷汗（亡阳之兆）
战汗(正邪交争)
头汗（湿热上蒸）
半身出汗（营卫不调，气血运行不畅）
手足出汗（阴虚，中焦湿热）
3、问头身
前头部与眉棱骨痛（阳明经所主）
侧头部与两侧太阳穴痛（少阳经所主）
后头部与项痛（太阳经所主）
巅顶部痛（厥阳经所主）
头痛与齿（少阴经所主）
头痛与项遇风加重（外感风寒痛）
头痛咽痛恶热（外感风热头痛）
头痛如裹（风湿头痛）
头痛绵绵，过劳则甚（气虚头痛）
头晕目眩，过劳则甚（气血两虚则头痛）
头晕胀痛口苦（肝阳口亢头晕）
头晕耳鸣腰痛（肾虚头痛）
周身骨节酸痛兼恶寒（寒湿凝滞经络）
身重嗜卧，倦怠少气（脾虚身重）
四肢关节痛疼（风寒湿痹证）
4、问胸肋
胸痛憋闷，痛引肩臂（胸痹）
胸背彻痛，面青灰，手足青至节（真心痛）胸痛发热，咳嗽吐脓血（肺痈）
肋痛，患侧肋间饱满，咳嗽引痛（悬饮）
胸肋苦满，往来寒热(少阳证)
肋胀串通，喜叹息易怒（肝郁）
5、问胃脘
胃脘痛剧，得热则减（寒邪犯胃）
胃脘灼痛，口臭便秘（胃火炽盛）
胃脘胀痛，嗳气易怒（肝气犯胃）
胃脘隐痛，喜暖喜按（胃阳虚）
胃脘嘈杂，嗳气酸腐（伤食）
腰痛绵绵，得卧则减（肾虚腰痛）
腰沉冷痛，阴雨天甚（寒湿腰痛）
大腹隐痛，喜湿便溏（脾胃虚寒）
小腹胀痛，小便不利（膀胱气化不利）小腹利痛，小便自利（瘀血停于下焦）少腹冷痛，痛引阴部（寒凝肝脉）
绕脐痛，痛起包块（虫积）
右下腹剧痛，拒按（肠痛）
7、问饮食与食量
新病食少（胃气不和）
久病纳呆（脾胃虚弱）
食少喜酸（妊娠）
厌油腻（肝胆湿热）
8、问睡眠
入睡慢，心烦多梦腰酸（心肾不交）
睡后易醒，心悸纳少（心脾两虚）
困倦易眠，头晕身重（痰湿困脾）
神昏昏睡，热入心包（邪犯神明）
9、问神志
神疲健忘（精血虚衰）
心烦意乱（热忱心神）
郁闷欲悲哭（脏躁症）
便秘：欲悲分为虚实二证（肠道失调）
泄泻：脾失健运。

完谷不化：脾肾阴虚。

水样便：湿滞肠道。

夜尿多：肾虚。

小便黄：里热。

第四章切诊
切诊一般包括“按诊”与“脉诊”二部分。

按诊：按皮肤，按头颈、按胸腹、按穴位。

脉诊：一种常用的诊断方法，亦称为“三步诊法”及“寸口诊法”。

现将常用脉象及主病介绍如下
一、浮脉：
轻取明显，重按稍减，一般主表证。

二、沉脉
轻取不应，重按始得，主里证、水证、郁证。

三、迟脉：
一息脉来不足四至，主寒证。

四、数脉：
一息脉来不足五至，主热证。

注：四种脉象为代表脉象，教科书所讲共二十八种脉象。

附：脏腑的生理功能
【心】心主血脉，主藏神，主汗液。

其华在面，开窍于舌，心与小肠互为表里。

【肝】肝主藏血，主疏泄，主筋，其华在爪，开窍于目，肝胆互为表里，胆附于肝，肝为刚脏，肝主谋虑，胆主决断，肝胆互济，勇敢乃成。

【脾】脾主运化，主流血，主升清，主四肢肌肉，喜燥恶湿，开窍于口，其华在唇，脾与胃互为表里，脾气宜升，胃气宜降。

【肺】肺主气，司呼吸，主通调水道，下输膀胱，朝百脉，为娇脏，开窍于鼻，其华在口，肺与大肠互为表里。

【肾】肾主藏精，主水液，主纳气，主骨生髓，通于脑，其华在发，开窍于耳及二阴，肾与膀胱互为表里。

【胃】主受腐熟水谷，胃气宜降则和，脾气宜升则健，喜润恶燥。

【胆】主储存和排泄胆汁，主决断。

【大肠】主传道（传输），主变化。

【小肠】主受盛化物，分清别浊。

【膀胱】藏尿液和排泄尿液。

【三焦】上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。

附：【奇恒之府】脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。