经前路病灶清除一期椎体间植骨内固定治疗胸椎结核

经前路病灶清除一期椎体间植骨内固定
治疗胸椎结核
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
【关键词】结核；胸椎；取髂骨植骨；内固定
Abstract：Objective To explore the clinical effects of one-stage anterior surgeries by focal debridement, bone grafting and internal fixation in the treatment of thoracic vertebral tuberculosis. Methods 12 cases of thoracic vertebral tuberculosis were treated with surgeries. All the cases were treated with one-stage anterior surgeries by focal debridement, bone grafting and internal fixation. Results Follow-up ranging from 10 to 42 months (mean=21.5 months) revealed that all cases had good osseous fusion and satisfactory correction of posterior process deformity. Patients who had had neurological symptoms had improvement. No infection or sinus formation occurred. Conclusion One-stage anterior surgery in the treatment of thoracic vertebral tuberculosis can completely clear the focal lesions. It has good fusion, safe and reliable internal
fixation and significantly increased rate fusion of bone transplant.
Key words：tuberculosis; thoracic vertebrae; bone transplantation; internal fixation
脊柱结核是骨与关节结核中最为常见的一种，且有上升的发展趋势，病变可引起椎体破坏、椎间隙变窄压迫脊髓，脊柱后凸畸形，从而引起瘫痪症状。

2005年2月—2008年2月间，我科选择收治的12例胸椎结核患者进行了经前路病灶清除一期椎体间植骨内固定治疗，校正脊柱后凸畸形，重建脊柱稳定，取得了满意效果。

1 资料和方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料
本组12例，男性8例，女性4例。

年龄28～78岁，平均42.5岁。

病程5～18个月，平均7.2个月。

1.1.2 症状和体征
单纯下背痛8例。

病变椎体节段有叩压痛，四肢无运动、感觉及反射障碍；伴消瘦、低热、盗汗、乏力7例；下背痛伴窦道形成2例，但无下肢神经症状；下背痛伴有下肢肌力下降和感觉减退2例，伴有陈旧性肺结核4例。

Frankel分级B级1例，C级2例，D级7例，E级2例。

8例经过抗结核治疗，4例未治疗。

1.1.3 影像学诊断及实验室检查
所有病例均经X线片、CT及MRI检查。

主要表现为椎间隙及椎体骨质的破坏、疏松，伴有不同程度的冷脓肿和后凸畸形，其中后
凸畸形15°～55°。

入院时患者红细胞沉降率（ESR）为13～78 mm/h, 平均45 mm/h，其中ESR增高9例，正常3例，血红蛋白低于正常值。

1.2 手术方法
术前常规评估患者对手术的耐受性，常规抗结核治疗3周，积极营养支持治疗，控制ESR小于50 mm/h。

1.2.1 病灶清除
气管插管全麻，取右侧卧位，均经前路经开胸途径，经胸膜外显露病灶后清除死骨、坏死椎间盘干酪组织、结核肉芽和脓液等结核组织。

刮除要仔细彻底，显露出正常骨质，注意清除脊柱对侧的病灶组织，清除椎管内压迫神经的病变组织，术中务求彻底清除病灶，反复冲洗伤口后，植入抗结核药物。

取大块髂骨经修剪后或采用取下的肋骨修剪成碎骨快填充的钛网植入修好的骨槽，并撑开，部分后凸畸形矫正，适当加压，注意保持椎体的高度及生理曲度，使用钢板内固定可靠，关闭切口，胸腔予闭式引流48～72 h。

1.2.2 术后处理
术后常规监测生命体征观察心肺功能变化，进行血液实验室检查，必要时给予输血、白蛋白支持治疗，常规使用抗生素、营养神经药物及脱水剂1周，继续应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺抗结核治疗12～18个月，术后定期复查ESR、肝肾功能、X线片、MRI。

2 结果
所有病例均予随访10～42个月，平均21.5个月。

12例均愈合，腰背痛消失，无感染、窦道形成。

2例窦道形成术后闭合。

所有病例经摄片示病灶愈合，无植骨块脱落、吸收，无内固定物断裂，植骨全部融合，融合时间为4个月，无畸形发生。

3 讨论
长期以来，脊柱结核外科治疗常规按一期前路单纯病灶清除和脓肿清除，一期后路植骨融合，术后严格卧床3～6个月。

手术治疗周期长，植骨融合率低，植骨块易脱落，且不能有效矫正后凸畸形，甚至复发加重。

整个治疗过程患者倍感痛苦，长期卧床也容易引发并发症，使用内固定系统治疗脊柱结核可以大大提高疗效，减少患者痛苦。

目前手术结合药物治疗已经成为脊柱结核的主要治疗手段，并取得了良好的疗效［1-2］，且经前路病灶清除、椎体间植骨融合内固定为治疗胸椎结核的最佳手术方式。

3.1 经前路病灶清除、椎体间植骨融合内固定治疗胸椎结核的优点
目前临床上主要采用前路病灶清除植骨融合机内固定手术治疗脊柱结核［3-4］。

其优点：可以充分显露结核病灶局部，进行有效病灶切除、脓肿清除、脊髓减压、椎体间植骨融合等，通过一次手术完成。

由于加用了内固定，有助于矫正畸形，保证减压彻底，恢复脊柱稳定性，所以可以允许早期功能锻炼和康复训练，后凸畸形也可以获得较好的校正及维持。

本组所有病例内固定可靠，植骨融合，无明显
校正度丢失，切口均一期愈合，无神经症状继续加重的趋势，术后继续异烟肼、利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺抗结核治疗1年半，停药后无复发，所有植骨全部融合，融合时间均为4个月，脊柱后凸畸形矫正满意。

3.2 手术方式、术中注意事项及术后处理
我们采用经前路病灶清除一期椎体间植骨内固定治疗下胸椎结核具有病灶清除、彻底减压和内固定一次完成的优点，单纯病灶清除现在已很少采用，尤其不适用于胸椎结核。

冯大雄等［5］认为采用前路病灶清除植骨融合内固定术，可以提高后凸畸形的校正率，有效地维持矫形效果，患者神经功能恢复较好，结核复发率低。

因为该手术成功与否与彻底的病灶清除和良好的椎间植骨有很大关系，若脓肿或窦道清除不彻底可以使内固定物成为异物，增加感染的机会，严重影响结核病灶的愈合，所以进行病灶清除时应切实将破坏的椎间盘组织、椎旁脓肿、干酪样坏死物、肉芽组织、死骨予以彻底清除干净，并冲洗干净切口，取大块髂骨或用钛笼修剪后植入，确保髂骨或用钛网植入椎间具有很好的稳定性。

术后不需要绝对卧床，早期下地活动，促进康复。

脊柱结核只是全身结核的局部表现，坚持正规的抗结核治疗才能确保手术的成功，术后必须坚持联合、适量、全程用药才能有效防止结核复发。

总之，有效的抗结核治疗是治疗结核的前提，彻底清除病灶是治疗的关键。

如果没有有效的抗结核药物治疗，单纯依赖外科治疗是很危险的，在有效的抗结核治疗前提下才能施行外科治疗［6］。

所以在积
极正规的使用抗结核药物治疗下，一期彻底清除病灶，可靠植入髂骨，内固定稳定安全可靠，植骨融合率大大提高。

术后能够早期下床活动，有利于肢体康复。

【参考文献】
［1］金大地.化疗和外科干预并重，进一步提高脊柱结核治疗水平［J］.中华骨科杂志，2005，25（2）：65-67.
［2］Faraj AA.Anterior instumentation for the treatment of spinal tuberculosis ［J］.J Bone Joint Surg Am,2001，83-A（3）：463-464.
［3］Mihir B,Vinod L,Umesh M,et al.Anterior instrumentation of the cervicthoracic vertebrae: approuch based on clinical and radiologic criteria ［J］.Spine,2006，31（9）：E244-E249.
［4］张泽华，许建中，谭组键，等.改良前方入路结核病灶清除、同种异体骨移植、内固定治疗胸段脊柱结核［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，16（1）：41-44.
［5］冯大雄，康建平，侯宗亮.前后路联合手术治疗腰骶段脊柱结核［J］.中国修复重建外科杂志，2008，22（4）：408-410.
［6］孔维清，徐建广，周蔚，等.一期前后路联合手术治疗多节胸腰椎结核［J］.脊柱外科杂志，2009，7（3）：135-138.。